Главная Контакты Случайная статья Автоматизация Антропология Археология Архитектура Биология Ботаника Бухгалтерия Военная наука Генетика География Геология Демография Деревообработка Журналистика Зоология Изобретательство Информатика Искусство История Кинематография Компьютеризация Косметика Кулинария Культура Лексикология Лингвистика Литература Логика Маркетинг Математика Материаловедение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика Музыка Науковедение Образование Охрана Труда Педагогика Полиграфия Политология Право Предпринимательство Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радиосвязь Религия Риторика Социология Спорт Стандартизация Статистика Строительство Технологии Торговля Транспорт Фармакология Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Черчение Экология Экономика Электроника Электротехника Энергетика
	ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Признак. Тип опухоли ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Локализация по убыванию: пилорический отдел, малая кривизна, кардиальный отдел, большая кривизна, диффузно Макроскопические формы рака желудка  Экзофитный (в просвет желудка) экспансивный рост: - полиповидный(грибовидный) - блюдцеобразный(изъязвленная форма экзофитного рака) -узловой  Эндофитный (вглубь стенки) инвазивный рост: - инфильтративно-язвенный - диффузный Классификация Бормана: Тип 1-Экзофитный Тип 2-Экзофитный изъязвленный Тип 3-язвенно инфильтративный Тип 4- диффузны эндофитный Типы роста опухоли на ранних этапах( когда можем применить, это заболевание почти никогда не проявляется) 1- выступающий 2-поверхностный 3- вдавленный Микроскопические формы рака: -Дифференцированная аденокарцинома(мб тубулярная и паппилярная) -Низкодифференцированный железистый рак(слизистый или коллоидный,перстневидноклеточный) -Низкодифференцированный сОлидный рак( иногда не рассматривается отдельно от недифференцированного) по классификации ВОЗ не существует, клетки образуют тяжи -Недифференцированный рак -Редкие формы рака(плоскоклеточный,железисто-плоскоклеточный,мелкоклеточный) Патогенетическая гистологическая классификация по Лаурен: 1.Кишечный тип(дифференцированная аденокарцинома на фоне метаплазии) 2.Диффузный тип(все остальные типичные формы рака желудка)   Признак	Тип опухоли
Кишечный	Диффузный
1. Эпидемиология	Наиболее вероятна связь с окр.средой	Генетическая связь (группа крови АII)
2. Возраст	Пожилой	Молодой или средний
3. Локализация опухоли	Пилироантральный или кардиальный отделы	Тело желудка
4. Макроскопия	Ограниченная опухоль	Диффузный характер новообразования
5. Гистология	Хорошо дифференцированный железистый тип	Низкодифференцированные формы
6. Предраковые состояния	- пернициозная анемия - атрофический гастрит - кишечная метаплазия, дисплазия	Нет
7. Прогноз	Более благоприятный	Менее благоприятный

РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

Рост по протяженности в стенке органа с распространением на смежные отделы ЖКТ

- пищевод

- 12 пк

Распространение вглубь стенок органа с инвазией окружающих тканей и органов

- поджелудочная железа

- печень и диафрагма

- поперечно-ободочная кишка

- селезенка

- в желчевыводящие пути

- почки

- большой и малый сальник

- забрюшинная клетчатка

Лимфогенный путь – основной вид распространения

- л.у. малой и большой кривизны

- метастазы Вирхова (левые над- и подключичные л.у. в устье грудного протока)

- метастазы Шницлера (л.у. параректальной клетчатки)

- метастазы Крукенберга (в оба яичника)

- метастаз сестры Марии Джозеф (в пупок по ходу круглой связки печени)

- метастазы Айриша (в подмышечный л.у.)

Этапы лимфооттока (описано 20 групп регионарных л.у.):

N1 - л.у. связочного аппарата желудка

N2 - л.у. левой желудочной, общей печеночной, чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерий

N3 – л.у. гепатодуоденальной связки.ю ретропанкреатодуоденальные л.у., корня брыжейки поперечно-ободочной кишки

N4 – л.у. вдоль средней ободочной артерии, парааортальные

Гематогенный путь

- печень (желтуха, УЗИ), легкие (рентген, КТ), кости

(боли, пат.переломы; КТ, рентген, сцинтиграфия)

плевра, мозг (очаговая невралгия; МРТ)

Имплантационный путь

- карциноматоз брюшины

- метастаз Шницлера (в параректальную клетчатку)

- метастаз Крукенберга (в оба яичника)

- раковый асцит

КЛАССИФИКАЦИИ

По TNM:

Т - Первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома : интраэпителиальная опухоль без

инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (Carcinoma in situ).
Т1а-в собственной пластинке слизистой
 Т1b-в подслизистом

Т2 -в мышечной оболочке.

ТЗ – в субсерозном слое.

Т4а -  прорастание серозной оболочки
Т4b-выход за пределы стенки желудка и врастание в соседние структуры

N - Регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических

узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеются метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах.

N2 - имеются метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах.

N3а -в 7-15
N3b- в 16 и более.

М - отдаленные метастазы.

Мх -теперь нет, нужно четко определить М0 или М1(определяет 4 стадию рака).

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

PTNM Патологическая классификация

рТ, pN. рМ категории соответствуют Т, N, М категориям.

PN0 - При гистологическом анализе материала регонарной лимфа -

денэктомии должно исследоваться не менее 15 лимфатических

узлов.

G Гистопатологическая дифференцировка.

Gx - степень дифференцировки не может быт ь установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированная опухоль.

КЛИНИКА

В начальном периоде – скрытость клинического течения.

 Малые признаки (характерен для III-IV стадии заболевания):

- немотивированные диспепсические явления

- желудочный дискомфорт

- прогрессирующая анемия

- физическая слабость

- похудание

- психическая депрессия

- снижение работоспособности, нарушение сна

Основные симптомы:
-Нарушение аппетита вплоть до отвращения к еде(к мясу,нарушение функции желудка)
-Быстрая насыщаемость(уменьшается емкость)
-Отрыжка(нарушение эвакуации при раке выходного отдела желудка, сочетается вместе с тошнотой и рвотой)
-Слюнотечение и дисфагия( для опухоли в пещеводно желудочном переходе)
-Тошнота и рвота(пищей съеденной вчера)
-Симптомы желудочного кровотечения
-Боли в животе(не типичный симптом, если есть изъязвления или прорастание)
-Признаки интоксикации(чем больше опухоль)

Типичные клинические формы рака желудка:

А) рак пилоантрального отдела:рвота пищей съеденной накануне, отрыжка

Б) кардиального отдеала: дисфагия, слюнотечения

В) рак большой кривизны: интоксикации

Атипичные клинический формы рака желудка:

- лихорадочная

- анемическая

- изолированная кахекическая

- болевая

- желтушная

- отечная

При осмотре:

- бледность кожи и слизистых,снижение тургора кожи

- кахексия

- пальпируемое объемное образование в эпигастрии

- свободная жидкость в брюшной полости

- гепатомегалия, желтушность при метастазировании в печень

- пальпируемые л.у. при лимфогенном метастазировании
-метастазы в кости(если есть боли)
-метастазы в головной мозг(очаговая неврологическая симптоматика)
-Симптом Труазье- плотный бугристый неспаянный с кожей безболезненный лимфоузел в надключичной ямке слева(Вирховская железа)-парадоксальный, М1 хоть и не гематогенный
-На поздних стадиях плотный узел в пупке.

- паранеопластический синдром – совокупность признаков, возникающих при появлении и исчезающие при удалении опухоли – синдром Трусса (беспричинный тромбоз вен нижних конечностей).

ДИАГНОСТИКА

1. Лабораторная

- гипохромная микроцитарная железодефицитная анемия

- олигоцитемия (уменьшение количества форменных элементов) с пойкилоцитозом (изменяется форма ЭР) и ядросодержащими формами

- лейкоцитоз

- увеличение СОЭ

- азотемия, диспротеинемия, гипопротеинемия (при упорной рвоте)

- в кале положительная реакция на скрытую кровь (р.Грегерсона)

2. Онкомаркеры – АГ опухолевой ткани, циркулирующие в крови больных опухолью (альфа-фетопротеин, раковый эмбриональный антиген, СА-72-4)

- иммунохимические

- молекулярно-генетические методики

3. Рентген с контрастом

- дефект наполнения

- экзофитный компонент в просвете органа

- ригидность и утолщение стенки желудка

- деформация рельефа и изъязвление с/о

- ограничение подвижности

- задержка эвакуации желудочного содержимого

4. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией – метод ранней диагностики рака желудка

- опухолевые массы

- ригидность стенки органа

- кровоточивость и инфильтрация

- изъязвление с/о

5. УЗИ

- наличие опухоли

- асцит

- конгламерат л.у.

- метастазы в печень и ее ворота

6. Спиральная КТ, КТ

- наличие опухоли

- утолщение стенки органа

- увеличенные перигастральные и парааортальные л.у., узлы чревного ствола

7.  МРТ

- прорастание опухоли в соседние органы

8. Лапароскопия с биопсией (когда есть подозрение на наличие отделенных метастазов, не определяемых традиционными методами: печень, канцероматоз)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛЕЧЕНИЕ

1. Хирургическое лечение

Абсолютное показание – диагноз операбельного рака желудка

Противопоказания: распространенность онкологического процесса, отдаленные метастазы, тяжелое состояние больного (асцит, желтуха, наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии)

Виды операций:

а) радикальные – обеспечивают отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли с высокой вероятностью полного излечения

б) условно радикальные – полностью удаляют все видимые, бластоматозно трансформированные органы и ткани, но остается вероятность оставления субклинических опухолевых очагов

в) паллиативные – опухолевую ткань удаляют не полностью (при IV стадии)

г) симптоматические – устраняют осложнения (перфорацию, кровотечение, нарушение проходимости)

Радикальные операции

Главное условие радикальной операции – удаление единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных л.у. с окружающих их жировой клетчаткой.

Цель: полное удаление опухоли с учетом возможных местных и лимфогенных путей распространения.

Виды радикальных операций:

- гастрэктомия (полное удаление вместе с большим и малым сальником) + удаление регионарных л.у. вместе с окружающей клетчаткой

- субтотальные дистальная и проксимальная резекции желудка (при соответствующей локализации опухоли) + удаление регионарных л.у. с окружающей клетчаткой

Другая версия операция с лекции

- эндоскопическая резекция желудка

- субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией (4/5 части желудка)

- стандартная гастрэктомия с лимфодиссекцией

- расширенные комбинированные операции

33 группы лимфоузлов.

Удаляют регионарные л.у. поэтапно:

1. Перигастральные

2. Забрюшинные (стандарт!)

3. Гепатодуоденальной связки л.у.

4. Парааортальные л.у., л.у. на передней поверхности головки поджелудочной железы и по ее нижнему краю

Паллиативные операции:

- субтотальная резекция желудка

- гастрэктомия

???

- обходной гастро-энтероанастамоз

- гастростомия

Симптоматические операции:

- формирование обходного анастомоза

- формирование стомы

- реканализация кардио-эзофагеальной зоны

Особенности лечения раннего рака желудка (т.е. при поражении только слизистого слоя, без изъязвления, без отдаленных метастазов, размером не более 1-2 см):

- эндоскопическая резекция с/о

- лазерная деструкция

- фотодинамическая терапия

2. Химиотерапия (иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, капецитабин, оксалиплатин, доксарубицин)

3. Лучевая терапия (симптоматический характер)

ПРОГНОЗ

5-летняя выживаемость на стадии:

IA – 95%; IB – 85%; II – 54%; IIIA – 37%; IIIB – 11%

Факторы неблагоприятного прогноза: наличие опухолевых клеток по линиям резекции, диффузно-инфильтративная форма роста опухоли, бластоматозная инвазия сосудов, проксимальная локализация опухоли, молодой возраст, значительная потеря массы тела от начала лечения