Заявка о заключении договора о подключении

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Заявка о заключении договора о подключении

в рамках догазификации

1. Ф. И. О. заявителя:

__________________________________________________________________________________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

__________________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________________________________

(СНИЛС)

3. Адрес объекта капитального строения (домовладения), планируемого к газификации:

___________________________________________________________________________________________________

4. Кадастровый номер домовладения ___________________________________________________________________

5. Кадастровый номер земельного участка: ______________________________________________________________

6. Адрес для корреспонденции: ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

6. Мобильный телефон: ______________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты: __________________________________________________________________________

8. Планируемая величина максимального часового расхода газа ______ (куб. метров в час)

11. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) __________________________________________________________________________________

Подписывая данную заявку я, ______________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. полностью)

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки

Заявитель


	(подпись)	(фамилия, имя, отчество заявителя)
Приложения:

а) ситуационный план;

б) копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. В случае если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства сетей газораспределения;

в) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);

г) расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров/час).

Заявитель проинформирован, что:

- поданная заявка в рамках догазификации будет рассмотрена с момента вступления в силу нормативно-правовых актов Правительства Российской Федерации, регламентирующих порядок и условия догазификации.

- услуги по подключению в рамках догазификации без взимания платы с заявителя включают в себя мероприятия до границ земельного участка заявителя;

-в случае перехода и иного прекращения права собственности на земельный участок и (или) объект индивидуального капитального строительства, которые указаны в настоящей заявке, заявитель обязан незамедлительно проинформировать об этом АО «Газпром газораспределение Киров» в письменном виде.

Заявитель
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

12 3 Следующая ⇒