НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ

МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НА КОТОРЫЕ ГРАЖДАНЕ

ДАЮТ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

ПРИ ВЫБОРЕ ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Я, _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя/законного представителя)

"_____"______г. рождения, зарегистрированный по адресу __________________________________________________________________________________

(адрес места жительства родителя/законного представителя)

являясь родителем/законным представителем

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, родителем/законным представителем которого я являюсь, в медицинском пункте ГБУ ЛО «Центр «Молодежный» медицинскими работникамив доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

______________/_____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. родителя/законного представителя, телефон)

_______________/____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"______" __________________ г.

Приложение 4

Исполняющему обязанности Руководителя

Государственного бюджетного учреждения

Ленинградской области

«Центр патриотических, добровольческих,

учебных и досуговых программ «Молодежный»

М.В. Куортти

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒