|
|||||||
БЛАНК ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПАЦИЕНТАСтр 1 из 3Следующая ⇒ БЛАНК ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПАЦИЕНТА ВРАЧОМ-ПСИХИАТРОМ Дата /____/________________/____________/ Время_____час._________мин. Ф.И.О. врача-психиатра ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________________________ I . ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА: 1.Ф.И.О.______________________________________________________________________ 2.Возраст_____________________________________________________________________ 3.Пол________________________________________________________________________ 4.Семейное положение_________________________________________________________ 5.Адрес и телефон родственников_______________________________________________ 6.Домашний адрес_____________________________________________________________ 7.Телефон____________________________________________________________________ 8. Место работы (учебы)_______________________________________________________ 9.Дата поступления______________________________________время____час.____мин. 10.Обстоятельства госпитализации: r по собственной инициативе (самостоятельно); r по инициативе родственников, совету знакомых; r по направлению врача _______________________________________________; r госпитализирован в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Наличие тяжелого психического расстройства с указанием критерия, обуславливающего (необходимое подчеркнуть): а) его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих; б) его беспомощность, т.е. не способность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ госпитализирован в сопровождении_____________________________________________
11. DS направившего учреждения: Дата постановки:___________ Шифр по МКБ-10:__________ О.З.:_________________________________________________________________________ Тип течения__________________________________________________________________ Ведущий психопатологический синдром_________________________________________ _____________________________________________________________________________Характеристика личностного дефекта и степень его выраженности_____________________________________________________________________________ О.О.З.:_______________________________________________________________________С.З.:_________________________________________________________________________ II. ЖАЛОБЫ: 1. Предъявляемые самостоятельно:_____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
2. Выявленные при целенаправленном расспросе:________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: 1.Генетический анамнез(наследственность) _______________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2.Каким по счету родился в семье_______________________________________________ 3.Течение беременности у матери_______________________________________________ 4.Психомоторное развитие до года______________________________________________ 5.Перенесенные детские инфекции______________________________________________ 6.Психомотрное развитие пациента в последующие годы: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7.Характеристика семейных взаимоотношений:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8.Обучение в школе:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9.Характеристика личностных особенностей пациента: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10.Характеристика периода полового созревания:
|
|||||||
|