БЛАНК ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПАЦИЕНТА

Стр 1 из 3Следующая ⇒

БЛАНК ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПАЦИЕНТА

ВРАЧОМ-ПСИХИАТРОМ

Дата /____/________________/____________/ Время_____час._________мин.

Ф.И.О. врача-психиатра ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Отделение ___________________________________________________________________

I . ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА:

1.Ф.И.О.______________________________________________________________________

2.Возраст_____________________________________________________________________

3.Пол________________________________________________________________________

4.Семейное положение_________________________________________________________

5.Адрес и телефон родственников_______________________________________________

6.Домашний адрес_____________________________________________________________

7.Телефон____________________________________________________________________

8. Место работы (учебы)_______________________________________________________

9.Дата поступления______________________________________время____час.____мин.

10.Обстоятельства госпитализации:

r по собственной инициативе (самостоятельно);

r по инициативе родственников, совету знакомых;

r по направлению врача _______________________________________________;

r госпитализирован в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 Закона

РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Наличие тяжелого психического расстройства с указанием критерия, обуславливающего (необходимое подчеркнуть):

а) его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих;

б) его беспомощность, т.е. не способность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

госпитализирован в сопровождении_____________________________________________

11. DS направившего учреждения: Дата постановки:___________

Шифр по МКБ-10:__________

О.З.:_________________________________________________________________________ Тип течения__________________________________________________________________ Ведущий психопатологический синдром_________________________________________ _____________________________________________________________________________Характеристика личностного дефекта и степень его выраженности_____________________________________________________________________________

О.О.З.:_______________________________________________________________________С.З.:_________________________________________________________________________

II. ЖАЛОБЫ:

1. Предъявляемые самостоятельно:_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Выявленные при целенаправленном расспросе:________________________________

_____________________________________________________________________________

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

1.Генетический анамнез(наследственность) _______________________________________

____________________________________________________________________________

2.Каким по счету родился в семье_______________________________________________

3.Течение беременности у матери_______________________________________________

4.Психомоторное развитие до года______________________________________________

5.Перенесенные детские инфекции______________________________________________

6.Психомотрное развитие пациента в последующие годы: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Характеристика семейных взаимоотношений:_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.Обучение в школе:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Характеристика личностных особенностей пациента:

10.Характеристика периода полового созревания:

12 3 Следующая ⇒