Название клинического подразделения, где проводится обследование больного

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербургское государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Медицинский колледж № 1»

Учебная история болезни

(Для фельдшеров)

Составлена: Павлов О.А

Преподаватель: Шабунин М.А.

Санкт-Петербург

2021 г.

Официальные данные:

ФИО больного: ХХХПол: муж.

Год рождения, возраст: 23 года

Дата госпитализации, обращения за мед. помощью: 02.02.2021г

Канал госпитализации (направление с/п, МСЧ, п-ки, ФАП)

Экстренная/плановая

Название клинического подразделения, где проводится обследование больного

Больного принял(а) Павлов Олег Анатольевич

Жалобы пациента на время вызова СП: головная боль, одышка при ходьбе, кашель с ржавой мокротой, лихорадка 40, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, слабость

Анамнез заболевания

Заболел остро. В 12.00 ощущение гипертермии, при измерении температура 40°, головная боль, кашель вначале сухой, к вечеру малопродуктивный с мокротой ржавого цвета. Появилась одышка инспираторного характера, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле. Самостоятельно обратился за медицинской помощью в стационар.

Объективное обследование

Состояние: средней тяжести.

Общая окраска кожи и видимых слизистых: Гиперемия правой половины лица, герпес на губах.

Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный при пальпации

Сердечно-сосудистая система: ЧСС – 108 уд/мин, на напряжен, удовлетворительного наполнения. АД – 108/70 мм рт. ст.

Дыхательная система:

Частота дыхательных движений 24 в 1 мин, ритмичное.

Аускультативно: Дыхание жесткое, ослабленно над поверхностью правого легкого, крепитация, шум трения плевры. Выслушивается акцент II тона на ЛА.

Перкуторно:ниже угла лопатки справа притупление перкуторного тона.

Пальпация:усиление голосового дрожания справа.

12 3 4 5 Следующая ⇒