|
||||||||||||||||||||||
Клиническая картина ⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5 Клиническая картина Клиническая картина в соответствии с этапностью развития МКД зависит от ее стадии. На ранних этапах формирования МКД жалобы кардиального характера могут отсутствовать. Быстрая утомляемость, снижение работоспособности, плохая переносимость физических нагрузок могут быть расценены как проявления основного заболевания. Наиболее часто пациенты отмечают кардиалгии, локализующиеся в области верхушки сердца, длительные, не имеющие четкой связи с физической нагрузкой в момент ее выполнения, не устраняющиеся после приема нитроглицерина. В то же время как физические, так и эмоциональные перегрузки нередко провоцируют кардиалгии у таких больных, но чаще – спустя некоторое время. Иногда боли могут быть беспричинными. Кроме того, многих пациентов беспокоят ощущения нехватки воздуха, одышка, сердцебиение. На поздних стадиях МКД, особенно тиреотоксической, алкогольной, могут появляться отеки, одышка в покое, нарушения ритма и проводимости. При объективном обследовании в начале развития МКД определяются ослабление I тона над верхушкой сердца, короткий систолический шум, тахикардия. В последующем может формироваться ритм галопа вследствие возникновения патологического III тона, часто обнаруживаются нарушения ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, внутрижелудочковая и атриовентрикулярная блокада), появляется недостаточность кровообращения. Определенные клинические проявления обусловливаются причиной, которая привела к развитию МКД. Так, при микседеме могут значительно увеличиваться размеры сердца; движения его стенок при этом вялые, замедленные; при тиреотоксикозе возможно очень раннее развитие мерцательной аритмии; при анемиях может симулироваться симптоматика клапанного порока сердца –выслушивается систолический шум, типичный для недостаточности митрального, трехстворчатого и аортального клапанов; при дизовариальных заболеваниях больные часто жалуются на «приливы», чувство жара, потливость, парестезии в конечностях и т.д. Лечение: лечение ХСН, лечение нарушений ритма и проводимости, кардиалгии лечится анальгетиками. 18. Лабораторные и инструментальные методы диагностики кардиомиопатий. - общий анализ крови; - биохимический анализ крови, электролиты; - общий анализ мочи; - ЭКГ; - ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ; - суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ; - рентгенологическое исследование органов грудной клетки; - иммунограмма крови; - кровь на вирусы – гепатита, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, герпес 5 типов методом ПЦР; - кровь на гормоны щитовидной железы; - кровь на МНП; - кровь - МНО; - тест ходьбы в течение 6 минут; - спирометрия; - суточное мониторирование АД; - чреспищеводная ЭхоКГ; - стресс-тест (ВЭМ или тредмил).
20. Классификация ишемической болезни сердца, в том числе стабильной стенокардии напряжения.
Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы возникновения ИБС: снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда – относительное уменьшение снабжения кислородом миокарда), а также первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза (абсолютное уменьшение снабжение миокарда кислородом). Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора: Величина коронарного кровотока зависит от трех основных причин: Факторы риска развития ИБС: 1) Немодифицируемые: 2) Модифицируемые:
Классификация ИБС: Ишемическая болезнь сердца делится на острую и хроническую: I. Острая ИБС: 3. Острый коронарный тромбоз без ИМ (на фоне тромболитической терапии/на фоне чрезкожного коронарного вмешательства) 4. Нестабильная стенокардия:
2. Перенесенный ранее ИМ: 3. Ишемическая кардиомиопатия 6. Гемодинамический значимый атеросклероз КА 21. Клиническая картина стабильной стенокардии различных функциональных классов.
1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин (менее 20 минут). Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения». Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). 2) Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки и выраженного эмоционального стресса или физической нагрузки; (эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение АД с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи) 3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина. Атипичная стенокардия – 2 из выше перечисленных признаков (при микрососудистой или вазоспастической стенокардии) Неангинальная боль: боли локализуются попеременно справа и слева от грудины; боли носят локальный «точечный характер», боли продолжаются более 30 минут после возникновения, могут быть постоянными; боли не связана с физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа; боли не купируются нитроглицерином; боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
ФКI – «латентная стенокардия» - приступы возникают лишь при экстремальном напряжении ФКII – приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов ФКIII – приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность – возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе < 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое. ФКIV – неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. В анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность.
Лабораторная диагностика: Обязательные лабораторные исследования: - ОАК
При наличии клинических оснований:
-ЭхоКГ в покое (для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ, обнаружение нарушения локальной сократимости, а также для исключения других причин боли в грудной клетки клапанное поражение, перикардит, миокардит, аневризма восходящей аорты, гипертрофическая кардиомиопатия и др). В случае неубедительных результатов ЭхоКГ выполняется МРТ сердца с контрастированием в состоянии покоя с целью получения информации о структуре и функции сердца. - Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское) – при нарушении ритма и проводимости. - Rg ОГК – для исключения иных заболеваний сердца, крупных сосудов а также внесердечной патологии, а также для определения наличия и выраженности нарушений внутрилегочной гемодинамики при подозрении на ИБС и СН (венозный застой, легочная артериальная гипертензия) - УЗИ сонных артерий – всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации. Критерий атеросклеротической бляшки является локальное утолщение комплекса интима-медия (ИМ) более 1,5 мм или толщина комплекса ИМ на 50% или на 0,5 мм превышающая толщину ИМ рядом расположенных участков сонной артерии. Наличие признаков атеросклероза сонных артерий у пациентов с подозрение на ИБС сопряжено с повышенным риском ССО и является основанием для назначения статинов. - КТ сердца для оценки коронарного кальциноза с расчетом индекса Агастона – пациентам с подозрением на ИБС для выявления факторов, модифицирующих ПТВ ИБС. - Нагрузочная ЭКГ: выполняется у больных с подозрением на ИБС (ПТВ >15%) (на фоне отмены антиишемической терапии) для выявления факторов, модифицирующих ПТВ ИБС. Отрицательный нагрузочный тест является признаком, снижающим вероятность ИБС. При положительном или сомнительном нагрузочном тесте (появление стенокардии, ЭКГ признаки ишемии миокарда, низкая толерантность к физической нагрузке) вероятность ИБС повышается.
1) Факторы, которые повышают вероятность ИБС: факторы риска ССЗ (семейным анамнез ССЗ, дислипидемия, СД, АГ, курение, ожирение); наличие зубца Q или изменение сегмента ST-T на ЭКГ и кальциноз коронарных артерий. 2) Факторы риска, которые снижают вероятность ИБС: отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ, отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0). Пациентам, с очень низкой ПТВ ИБС (<5%) при отсутствии факторов, повышающих ПТВ ИБС, факторов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется ограничиться первичным обследованием, позволяющим убедительно отвергнуть ИБС. Пациентам, с очень низкой ПТВ (<5%) или низкой ПТВ ИБС (5-15%) и факторами риска ССО и/или факторами, повышающими ПТВ – рекомендуется выполнение неинвазивных визуализирующих диагностических тестов. Дополнительные специфические методы обследования: Неинвазивные визуализирующие диагностические тесты для диагностики ИБС: - ЭхоКГ с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией, или с фармакологической нагрузкой (с использованием добутамина[Ф21] – повышает работу сердца и потребность его в кислороде или дипиридамол[Ф22] – провоцирует гетерогенность миокадиальной перфузии)
Коронарная ангиография – это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также в ряде случаев для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек. Наиболее оправдано проведение КАГ пациентам с высоким риском тяжелых ССО, поскольку в ходе исследования у таких пациентов принимается решение о способе реваскуляризации миокарда с целью снижение этого риска. При низком риске ССО проведение КАГ нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и, соответственно не изменяют прогноз. При отсутствии данных нагрузочного стресс-тестирования при стенозах менее 90% рекомендуется измерение фракционного резерва кровотока. Значение ФРК 0,80 является предиктором высокого риска ССО. Стратификация риска ССО
Кардиалгия – это синдром, который включает наличие болей в левой половине грудной клетки. Кардиалгия может быть проявлением разных заболеваний и может быть связана с сердечной и внесердечной патологией. Сердечные причины кардиалгии: 1) Поражение мышцы сердца (миокардит): - Миокардит — воспаление мышцы сердца, возникающее на фоне острой вирусной инфекции (например, простуда, грипп) или через 2-3 недели после бактериальной инфекции (например, ангина). - Дисгормональная кардиомиопатия — проявляется выраженной кардиалгией в сочетании с некоторыми нарушениями на электрокардиограмме. Возникает при заболеваниях щитовидной железы, в подростковом возрасте, при климаксе, при лучевой терапии, при лечении гормонами. - Гипертрофия миокарда — утолщение мышцы сердца, возникающее при длительном повышении артериального давления, интенсивных нагрузках, у спортсменов. Иногда встречается наследственное заболевание – гипертрофическая кардиомиопатия. При гипертрофии миокарда утолщенная мышца сердца требует большего поступлення кислорода и питательных веществ. Боль в области сердца связана с тем, что сосуды не могут обеспечить повышенные потребности утолщенной мышцы. 2) Поражения эндокарда (внутренней оболочки сердца). Причины могут быть инфекционного генеза. Поражение клапанного аппарата сердца. Чаще всего неприятные ощущения в области сердца возникают при пролапсе митрального клапана – провисании одной или обеих створок митрального клапана с его неполным закрытием. Это один из вариантов синдрома дисплазии соединительной ткани сердца – аномалии развития сердца, возникающей внутриутробно, часто сочетающейся с аномалиями развития соединительной ткани любых других органов. В последние годы дисплазия соединительной ткани стала исключительно частым состоянием, имеющимся примерно у каждого второго человека. Внесердечные причины кардиалгии: - Нейроциркуляторная дистония (она же вегетососудистая дистония). Возникает при нарушении баланса различных отделов нервной системы. Боль длительная, быстрая утомляемость, чувство нехватки воздуха, спазм в горле, чувство «остановки сердца», тахикардия, страх удушья, смерти. Возможна повышенная тревожность, эмоциональная возбудимость. Диагноз ставится пациентам в возрасте до 35 лет, в более старшем возрасте необходим поиск другой причины этого состояния. Хотя так называемые панические атаки могут быть в любом возрасте. Однако настороженность в плане инфаркта, миокардита и стенокардии у нас выше в более возрастной группе. - Шейный и грудной остеохондроз (разрушение межпозвоночных хрящей) и грыжа (выпячивание) межпозвоночного диска вызывают сдавление нервных волокон. В данных ситуациях боль не связана с физической нагрузкой, но возникает при определенном положении головы и рук, когда сдавление нервов увеличивается. Боль может усиливаться ночью или возникать только во время ночного сна. Эту патологию лечит невролог. - Шейно-плечевой синдром возникает вследствие сдавления подключичных сосудов (артерии и вены) и плечевого нервного сплетения при дополнительном шейном ребре или при патологическом утолщении (гипертрофии) передней лестничной мышцы. В данной ситуации боль возникает при работе с поднятыми руками, при ношении тяжестей. Эту патологию необходимо консультировать у невролога, который производит диагностику опорно-двигательного аппарата и назначает необходимое лечение. - Повреждение межреберных нервов при опоясывающем лишае отличается значительной интенсивностью боли, которую не всегда могут снять даже сильнодействующие препараты. Боль обычно возникает после ослабления иммунитета (например, переохлаждение, инфекция, стресс). Кардиалгия длится 2-3 суток по мере движения вируса герпеса 2 типа от места его «спячки» до конечных веточек нервов на коже. Как только вирус проявляется на коже в виде высыпаний, боль значительно уменьшается, сменяясь кожным зудом. Однако это заболевание требует лечения противовирусными препаратами у невролога, иначе разрушение нервных чувствительных ганглиев будет значительна и постгерпетическая невралгия будет длительна и мучительна. - Неврозы, депрессии – изменения со стороны центральной нервной системы (в основном речь идет о психических нарушениях, скрытых тревожных, депрессивных, ипохондрических, невротических состояниях), при которых у пациента возникают различные жалобы (часто это многочисленные жалобы, не укладывающиеся в клинику органической патологии какого-то органа, а именно боли в различных частях тела, страх болезни неизлечимым заболеванием, «ползание мурашек», фиксация на своих ощущениях, сопровождается чувством слабости, астении, плохим настроением, унынием иногда раздражительностью, неадекватным сном). Эти состояния прекрасно поддаются коррекции, они не опасны для здоровья, но существенно нарушают качество жизни. Наш психоневролог эффективно с ними справляется. 2) Заболевания желудочно-кишечноготракта. Высокое расположение диафрагмы, обусловленное вздутием желудка или кишечника. Боль возникает в положении лежа после еды, при переедании, проходит при принятии вертикального положения.
Язва (повреждение стенки) и спазм (сжатие) пищевода, эзофагит (воспаление пищевода) могут сопровождаться кардиалгией. Отличительная особенность – боль ощущается при прохождении пищи по пищеводу. 3) Заболевания опорно-двигательной системы. Синдром Титце – болезненное утолщение реберных хрящей, чаще 2-4 ребер. Возникает преимущественно у людей старше 40 лет при асептическом (то есть без инфекции) воспалении межреберных хрящей по неизвестной причине. 4) Заболевания органов дыхания. В ткани легких нет болевых рецепторов, потому кардиалгия может бать связана с поражением дыхательных путей (трахеи и бронхов) или оболочки легкого – плевры. Кардиалгию могут вызывать:трахеит и бронхит (воспаление трахеи и бронхов); плеврит (воспаление плевры); плевропневмония (воспаление легкого с вовлечением плевры); легочная гипертензия (повышение давления в сосудах легких); инфаркт легкого (гибель участка легкого вследствие закрытия питающего его сосуда);рак легкого (опухоль всегда растет из ткани бронхов, а не из легких). Отличительная особенность – она усиливается при глубоком вдохе и проходит при задержке дыхания). 5) Заболевания органов средостения. При развитии патологического процесса в средостении (участок грудной полости между легкими) со сдавлением нервов (медиастинит, то есть воспаление средостения или опухоль лимфоузлов средостения) возникает длительная ноющая, тянущая боль. Интенсивность боли возрастает со временем. Часто к ней присоединяется одышка. Существует риск возникновения внутреннего кровотечения. Диагноз легко устанавливается при рентгенологическом исследовании. 24. Современные методы, стандарты медикаментозной терапии стабильной стенокардии. Современные методы инвазивных и хирургических вмешательств в лечении стабильной стенокардии. Медикаментозное лечение: 1. Купирование приступа стенокардии (обезболивание) – органические нитраты[Ф23] короткого действия (нитроглицерин в таблетках под язык или в виде спрея на слизистую полости рта; эффект возникает через 1,5-2 минуты). 2. Патогенетическая терапия[Ф24] Поскольку приступы стенокардии возникают вследствие повышения потребности миокарда в О2, лечение направленное на снижение ЧСС и сократимости миокарда (что соответственно ведет к снижению СВ, а следовательно, и АД), является патогенетически оправданным.
- при I-II ФК и ЧСС > 60 уд/мин: БАБ или недигидропиридиновые блокаторы «медленный» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) для снижения ЧСС до 55-60 уд/мин
Ивабрадин – антиангинальный препарат; блокирует If каналы синусового узла, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующие ЧСС. Применятся у пациентов с синусовым ритмом, ЧСС >70, ФВ 35 %. 3. Профилактика ССО 3.1 Антиагрегантная терапия: АСК – 75-100 мг/сут (при непереносимости АСК – клопидогрел 75 мг/сутки) При высоком и среднем риске ишемических событий и низком риске кровотечений назначают комбинацию АСК и второго ингибитора агрегации тромбоцитов. Варианты двухкомпонентной антиагрегантной терапии:
3.2 Гиполипидемическая терапия: всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить инбиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛПН (<1,4 ммоль/л)
3.3 У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиоскероз, АГ, СД, СН) для профилактики ССО рекомендуется назначить иАПФ (периндоприл, рамиприл) или (при непереносимости иАПФ) АРА (антагонисты рецепторов ангиотензина II) (лозартан, валсартан, кандесартан) Хирургическое лечение: Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией: Методы реваскуляризации миокарда: Типы стента при ЧКВ (всего два):
Острый коронарный синдром – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. Когда можно заподозрить ИМ: отличительная особенность ангинозного приступа при ИМ – слабая реакция или отсутствие реакции на нитроглицерин. Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физическая нагрузка) или развился в покое, пациенту следует принять нитроглицерин в дозе 0,4-0,5 мг в виде таблеток под язык или спрея. Если боль или дискомфорт в грудной клетке не исчезают через 5 минут, производятся повторный прием нитроглицерина. Если 2-3 приема нитроглицерина не уменьшают интенсивность приступа, дальнейший прием не имеет смысла. В связи с опасностью гипотонии постоянно контролируют АД. Термин ОКС используется, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины ИМ и нестабильная стенокардия используются при формулировке заключительного диагноза. ОКС, как правило, является следствием тромбоза КА. Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки – с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. Нестабильная стенокардия – остро возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъема ST, а также отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза в количествах, достаточных для диагноза ИМ. Включает пациентов с затяжным (более 20 минут) ангинозным приступом в покое, впервые возникшей, прогрессирующей и постинфарктно
|
||||||||||||||||||||||
|