РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ. 2 страница

После дообследования и интенсивной предоперационной подготовки в ГОКОД больной оперирован – выполнена операция Гартмана. Заключительный диагноз: Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки, блюдцеобразная форма T4N1M0G3 III стадия. Частичная кишечная непроходимость.

В данном случае назначение скринингового исследования вместо высокоинформативных методов уточняющей диагностики привело к запоздалому установлению диагноза. В упущенное время развилась кишечная непроходимость, из-за чего операция была закончена формированием противоестественного заднего прохода.

Пациент, предъявляющий любые "кишечные" жалобы, уже относится к группе риска и нуждается в инструментальном обследовании. Лишь эпизодически возникающие запоры, спровоцированные погрешностями в диете (что сложно расценивать как патологию) не требуют инструментального обследования.

Методы массового скрининга КРР. Поскольку охватить широкие массы населения трудоемким эндоскопическим или рентгенологическим обследованием невозможно, с помощью дешевых, хотя и весьма неточных методик проводится предварительный отбор лиц, у которых с более высокой вероятностью может быть выявлен РТК. Основными скрининговыми методами являются ежегодное анкетирование и исследование кала на скрытую кровь (гемокульттест, фекатест, криптогем и т. п.). Кроме того, всем лицам старше 45 лет один раз в год должно быть выполнено пальцевое исследование прямой кишки. Пациентов с "кишечными" жалобами, а также с положительной реакцией кала на скрытую кровь относят в группу повышенного риска развития КРР. Лица группы риска подлежат уточняющему обследованию: ректороманоскопии и ирригоскопии, или ФКС. Примерно у 5 % из них выявляют рак и у 15 % – полипы толстой кишки. В группу риска развития КРР входят также больные с полипами кишечника, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, свищами прямой кишки, кровные родственники больных диффузным полипозом и раком толстой кишки и лица, имеющие в анамнезе рак другой локализации (в связи с вероятной метахронной первичной множественностью).

Страдающим хроническими заболеваниями толстой кишки ежегодно выполняют ректороманоскопию, каждые два года (при необходимости – чаще) производят колоноскопию, иногда чередуя ее с ирригоскопией.

ЛЕЧЕНИЕ

При КРР применяются хирургическое, комбинированное и комплексное лечение. К типовым радикальным операциям на ободочной кишке относятся: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки и операция Гартмана. В соответствии с требованиями онкологического радикализма удаление опухоли производится в пределах здоровых тканей, с околоободочной жировой клетчаткой, брыжейкой с регионарными лимфоузлами и прилежащим участком большого сальника. Адекватная регионарная лимфодиссекция возможна лишь при пересечении основных питающих сосудов у места их отхождения от брыжеечных. Перевязка подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий лишает кровоснабжения всю правую половину ободочной кишки, в связи с чем минимальным радикальным объемом при раке слепой и восходящей ободочной кишки является правосторонняя гемиколэктомия. Аналогичная ситуация возникает при перевязке левой ободочной артерии, что диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии. При локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах лимфоотток происходит также по ходу средней ободочной артерии. Пересечение данного сосуда "выключает" кровообращение в большей части поперечной ободочной кишки, поэтому при локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах выполняется расширенная право- и левосторонняя гемиколэктомия, соответственно. При распространенном раке сигмовидной кишки, с множественными регионарными метастазами также целесообразно расширение объема операции до левосторонней гемиколэктомии, с перевязкой нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. Отдаленные результаты оперативного лечения при этом улучшаются в два раза, по сравнению с резекцией сигмовидной кишки. При раке поперечной ободочной кишки выполняется либо резекция поперечной ободочной кишки, если опухоль локализуется в средней трети ее, либо расширенная гемиколэктомия. Ряд авторов отмечают улучшение отдаленных результатов лечения рака поперечной ободочной кишки, в случае поражения регионарных лимфоузлов, при выполнении субтотальной колэктомии с наложением асцендо-десцендоанастомоза.

При раке прямой кишки выполняются следующие типы радикальных операций: чрезбрюшинная (или передняя) резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением поперечной ободочной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Все типы радикальных операций предусматривают удаление прямой кишки (или ее проксимальной части) с параректальной клетчаткой и лимфоузлами, дистальным отделом сигмы с брыжейкой.

Чрезбрюшинная (передняя) резекцияпрямой кишки обеспечивает оптимальные функциональные результаты. Однако чрезбрюшинное формирование колоректального анастомоза ручными швами при «низкой» локализации опухоли резко затруднено из-за малого угла операционного действия и большой глубины раны. Принято считать, что передняя резекция прямой кишки может быть выполнена при расстоянии от нижнего края анального канала до нижнего края опухоли не менее 10–12 см. При использовании сшивающих аппаратов для наложения циркулярного шва передняя резекция может быть выполнена и при расположении опухоли на расстоянии 7–8 см. от нижнего края ануса.

Брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки показана при опухолях средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки в случаях, когда нет условий для наложения колоректального анастомоза. Длина брыжейки сигмы лишь у 30 % больных позволяет выполнить ее низведение. В остальных случаях выполняют расширенную БАР прямой кишки, удаляя почти всю левую половину ободочной кишки и низводя в анус ее печеночный изгиб или поперечную ободочную кишку. При выполнении БАР иссекают всю ампулу прямой кишки, а при расстоянии до нижнего края опухоли не более 5-6 см. и слизистую анального канала. Сигму или чаще, поперечную ободочную кишку выводят через анальный канал на промежность, фиксируя трансплантат редкими швами к перианальной коже с оставлением избытка, отсекаемого спустя 14–21 день. Длительная дивульсия ануса проведенной через него кишкой с брыжейкой ухудшает функцию держания. После операции нередко развивается инконтиненция. Модифицированная БАР, с одномоментным наложением колоанального анастомоза (со стороны промежности) дает лучшие функциональные результаты.

Брюшно-промежностная экстирпация(БПЭ)прямой кишки показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Когда расстояние от нижнего края заднего прохода до нижнего края опухоли не превышает 5–6 см., сохранение ануса невозможно по онкологическим соображениям. При БПЭ удаляют всю прямую кишку с перианальными тканями промежности. Вмешательство выполняется одновременно двумя доступами, абдоминальным и промежностным, двумя бригадами хирургов, и завершается формированием колостомы в правой подвздошной области.

Операция Гартмана сопровождается иссечением того же объема тканей, что и передняя резекция, но завершается ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального на брюшную стенку в виде колостомы. Она показана при отсутствии условий для формирования анастомоза.

В настоящее время наблюдается тенденция к повышению удельного веса сфинктсросохраняющих операций. Если еще 10 лет назад на брюшно-промежностную экстирпацию приходилось более 60 % операций по поводу рака прямой кишки, то сейчас эта операция выполняется менее чем в 30 % случаев.

При небольших полиповидных новообразованиях с инвазией не глубже подслизистого слоя (T1), расположенных в пределах 6–8 см. от нижнего края заднего прохода, возможно трансанальное иссечение. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. После дивульсии ануса слизистую вокруг основания опухоли поэтапно рассекают и ушивают со стороны просвета. Данная операция является методом выбора у больных ранним раком прямой кишки с резко сниженными функциональными резервами организма и тяжелой сопутствующей патологией.

В случае выявления первично-множественного синхронного рака различных отделов толстой кишки объем операции может расширяться до субтотальной колэктомии или даже тотальной колопроктэктомии.

Операции на левой половине ободочной и прямой кишках завершают формированием анастомоза при достаточном кровоснабжении участвующих в соустье участков кишки, отсутствии их натяжения и выраженных воспалительных или трофических изменений стенки кишки вследствие перифокального абсцесса или кишечной непроходимости. Важным условием является также хорошая предоперационная подготовка, отсутствие значительного количества содержимого в просвете кишки. При невозможности анастомозирования концов кишки дистальный ушивают, а проксимальный выводят на брюшную стенку в виде стомы (по Гартману), либо выводят на брюшную стенку оба конца кишки через один разрез (по Микуличу).

При правосторонней гемиколэктомии практически во всех случаях стремятся к наложению анастомоза, эвакуируя в случае кишечной непроходимости внутрипросветное содержимое в удаляемый отрезок кишки, путем энтеротомии или через назогастральный зонд. Тонко- толстокишечный анастомоз значительно надежнее, чем толстокишечный, и редко оказывается несостоятельным.

При распространенных КРР, вовлечении смежных структур выполняются расширенные и комбинированные вмешательства с резекцией или удалением смежных органов, тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией.

Однако топографо-анатомические особенности обусловливают неудовлетворительные результаты оперативного лечения распространенных форм РПК. Расположение прямой кишки весьма неудобно для хирургических манипуляций. Большая глубина раны и малый угол операционного действия создают для хирурга большие сложности. У женщин к передней стенке ампулы прямой кишки прилежат шейка матки и задняя стенка влагалища, у мужчин - семенные пузырьки, простата и мембранозная часть уретры, в непосредственной близости проходят мочеточники. Сзади к собственной фасции прямой кишки прилежит фасция Вальдеера-Пирогова, под которой располагается предкрестцовое венозное сплетение. Повреждение последнего опасно, в ряде случаев остановить кровотечение удается только тампонированием промежностной раны. Частота местных рецидивов при изолированном хирургическом лечении РПК составляет 30–35 %. Применение комбинированного и комплексного лечения, с предоперационной лучевой терапией, послеоперационной адъювантной химиотерапией снижает частоту местного рецидива РПК до 4–8 % и повышает 5^летнюю выживаемость больных на 10–15 %.

При раке анального канала, наряду с комбинированным и комплексным лечением, проводится радикальное химиолучевое лечение. При метастазах в регионарные для анального канала паховые лимфоузлы выполняют операцию Дюкена.

Паллиативные операции при КРР могут выполняться в объеме радикальных. При отсутствии условий для формирования анастомоза выполняются операции с наложением колостом по Гартману или Микуличу. При тяжелом общем состоянии больных или неудалимых опухолях накладывают обходные анастомозы или двуствольные колостомы выше опухоли. При неудалимом стенозирующем раке прямой кишки и наличии необходимой аппаратуры оптимальным паллиативным мероприятием является лазерная реканализация опухоли.

ПРОГНОЗ

При раке ободочной кишки 5^летняя выживаемость после радикального лечения (при всех стадиях) составляет 54 %, при раке прямой кишки – 51,5 %. Выживаемость зависит от распространенности первичной опухоли, и составляет при Т1 – 96,9 %, при Т2 – 67,3 %, при Т4 – 51,1 %.

При локализации рака в верхнеампулярном отделе 5^летняя выживаемость составляет 65,7 %, в средне- и нижнеампулярном – 54–56 %, в анальном – 47,6 %.

При экзофитных формах опухолей прямой кишки 5 лет после радикального лечения проживает 72,2 % больных, при смешанных – 57,4 %, и при эндофитных – 41,2 %.

Однако главными прогностическими факторами при КРР являются вовлечение регионарных лимфоузлов (N), при котором 5^летняя выживаемость падает с 70 % до 20–30 %, и наличие отдаленных метастазов, при которых 5^летний рубеж переживают единицы.

РАК ПОЧКИ.

Рак почки (РП) называют опухолью терапевтов. Многообразие клинических проявлений этого заболевания приводит к тому, что большинство больных длительное время лечатся у врачей различных специальностей по поводу предполагаемых неопухолевых заболеваний.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре онкологической заболеваемости РП занимает восьмое место, однако частота его в последнее десятилетие выросла более чем в 2 раза. В 1998 г. заболеваемость РП в РБ составила 11,9 случаев на 100 тысяч населения. У мужчин рак почки (РП) встречается в 2 раза чаще, заболевают преимущественно лица в возрасте 40–60 лет. Правая и левая почки поражаются с одинаковой частотой, двусторонние опухоли наблюдаются редко (0,5–1,5 % ).

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В возникновении опухолей почки доказана роль гормональных нарушений (экспериментальная индукция ОП путем введения самцам эстрогенов; терапевтический эффект прогестинов); ионизирующей радиации; химических канцерогенов (ароматические углеводороды, нитрозамины – достоверно повышает риск развития РП курение табака). В развитии ОП у детей несомненна роль врожденных пороков развития органа. В развитии рака почечной лоханки значительную роль играет предшествующий пиелонефрит.

МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК.

Морфология новообразований почек характеризуется значительным разнообразием. Большинство опухолей почек – злокачественные, на доброкачественные приходится лишь около 6 %. Различают опухоли паренхимы почки (встречаются наиболее часто – в 75–95 % случаев), и почечной лоханки (встречаются редко – исключение составляют зоны эндемического нефрита – балканские страны). Термин "рак почки" относится именно к раку почечной паренхимы.

Опухоли почечной лоханки характеризуются выраженной спецификой клинического течения, являются самостоятельной нозологической формой и будут рассмотрены отдельно. Опухоли паренхимы почки у взрослых в подавляющем большинстве случаев – эпителиальные, у детей – нефробластические (из эмбриональных тканевых зачатков).

Среди опухолей почечной паренхимы у взрослых выделяют доброкачественные (аденома, составляет менее 6 %, крайне редко – неэпителиальные – фиброма, гемангиома), и злокачественные – рак (90 %), редко – саркомы (3,3 %). РП возникает из эпителия различных отделов нефрона и собирательных трубочек.

Основную массу, 90–94 % случаев РП, составляет почечно-клеточный рак; устаревшее его название – "гипернефроидный" рак, или гипернефрома – опухоль на разрезе пестрого серо-коричнево-желтого цвета, по внешнему виду напоминает ткань надпочечника. Консистенция опухоли мягкая, хотя при пальпации через брюшную стенку или интраоперационно, из-за покрывающего ее фасфиального футляра, она определяется как плотное образование. Почечно-клеточный рак часто имеет псевдокапсулу, характеризуется длительным, относительно доброкачественным течением, нередко достигает больших размеров (20–30 см. в диаметре). Гистологически почечно-клеточный рак чаще всего представлен светлоклеточным, или альвеолярным вариантом. Клетки опухоли полигональные, светлые, резко очерченные. Строма разделяет опухолевые элементы на отчетливые альвеолы. Характерны обширные очаги спонтанного некроза и гиалиноза, отложения извести, свежие и старые кровоизлияния. Другие формы РП встречаются редко. “Негипернефроидные” раки характеризуются выраженной злокачественностью течения, инфильтративным ростом и ранним метастазированием. Среди вторичных опухолей почки чаще других встречаются метастазы рака легкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Почка – это парный орган, осуществляющий экскрецию мочи. Почка имеет бобовидную форму, длина ее у взрослого человека 10–12 см., ширина 5–6 см., и толщина 4 см. Масса колеблется от 120 до 200 г. Почка имеет переднюю (более выпуклую) и заднюю поверхность, верхний и нижний полюсы, выпуклый латеральный и вогнутый медиальный край. В среднем отделе медиального края имеются почечные ворота. В них входят почечная артерия, нервы, и выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические сосуды. Перечисленные структуры составляют "почечную ножку". Почечные ворота переходят в обширное углубление – так называемую почечную пазуху (sinus renalis), в которой расположены собирающие мочу малые и большие почечные чашечки и почечная лоханка. Вещество почки представлено корковым слоем толщиной 4–7 мм. (содержащим почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных клубочков) и мозговым, имеющим форму пирамид, толщиной 2–2,5 см. Локализующиеся в мозговом веществе прямые канальцы и собирательные почечные трубочки сливаются в сосочковые протоки.

Расположены почки в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба, на передней поверхности задней брюшной стенки, забрюшинно. Почки лежат несимметрично: левая – несколько выше (верхний ее полюс располагается на уровне середины XI грудного позвонка, нижний – на уровне верхнего края III поясничного позвонка), чем правая (верхний полюс располагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка, нижний – на уровне середины III поясничного позвонка). Легко запоминаемый ориентир: на рентгенограмме XII ребро пересекает левую почку посередине, правую – в верхней части. Нередко отмечается опущение почек, у 11 % женщин нижние полюса почек касаются гребня подвздошных костей. Нефроптоз может быть поясничным и даже тазовым – при этом почка пальпируется в виде гладкого, плотно-эластической консистенции, легко смещаемого образования ("блуждающая почка"). В отличие от нефроптоза, при дистопии – врожденной аномалии, когда почечная артерия отходит ниже своего обычного места, почка почти несмещаема. При тазовой дистопии почечная артерия отходит от одной из подвздошных артерий, почка фиксирована в тазу и может симулировать опухоль гениталий или неорганную забрюшинную опухоль.

Часто встречающаяся повышенная подвижность почки определяется строением ее оболочек, являющихся фиксирующим аппаратом. Почка покрыта тонкой фиброзной капсулой. Кнаружи от нее располагается значительной толщины жировая капсула, более выраженная сзади – паранефральная клетчатка. Почка вместе с надпочечником, прилежащим к верхне-медиальной поверхности ее верхнего полюса и жировой капсулой охватывается в виде мешка, открытого книзу, почечной фасцией (фасцией Герота), состоящей из двух листков – предпочечного и позадипочечного. Почечная фасция соединяется с фиброзной капсулой почки посредством волокнистых тяжей, пронизывающих жировую капсулу. Когда последняя при быстром похудании уменьшается, почка может стать подвижной. При нефроптозе традиционно, еще в прошлом веке рекомендовали усиленное питание. Спереди предпочечный листок фасции Герота покрыт брюшиной.

Кровоснабжение почек осуществляется отходящими от брюшной аорты почечными артериями, которые в воротах почки делятся на переднюю и заднюю ветви. Нередко имеются добавочные артерии, не обязательно вступающие в ворота, а часто идущие непосредственно к полюсам. Их травма во время операции угрожает интенсивным кровотечением – почка кровоснабжается очень обильно – за сутки через нее проходит более полутора тонн (1500–1800 л.) крови. Объемная скорость кровотока составляет 1000–1200 мл/мин. Отток крови происходит по почечным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды. Выходя из ворот почки, они впадают в лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Далее лимфа оттекает в грудной лимфатический проток и впадает в левый венозный угол.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РП.

Распространение РП происходит в результате инвазивного роста первичной опухоли, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

При распространении за пределы капсулы почки опухоль врастает в паранефральную клетчатку, опухоли в/полюса – в надпочечник. Часто, в 15 –20 % случаев, РП в виде языков распространяется в просвет почечной и нижней полой вены. При этом опухолевая масса, покрытая эндотелиальной выстилкой (опухолевый тромб) может полностью обтурировать просвет вены либо располагаться пристеночно, частично сохраняя отток крови. Иногда опухолевый тромб распространяется выше диафрагмы, достигая в некоторых случаях правого предсердия. Прорастание первичной опухоли за пределы фасции Герота происходит редко.

Частота метастазирования РП не имеет строгой зависимости от размеров первичной опухоли. У значительной части больных первые проявления РП обусловлены отдаленными метастазами. Иногда первичная опухоль при этом настолько мала, что обнаруживается только на секции.

Основные пути метастазирования РП – лимфогенный и гематогенный. Отдаленные метастазы на момент установления диагноза имеются у 20 % больных. Лимфогенно наиболее часто поражаются регионарные лимфоузлы (у 13–14 % больных): ворот почек, парааортальные и паракавальные; реже – другие группы: медиастинальные, надключичные, подчелюстные лимфоузлы и др. Гематогенные метастазы, выявленные при установлении диагноза, поражают, в порядке убывания частоты (%): легкие (64,2), кости (47,1), печень (14,2), головной мозг и контралатеральную почку (по 4,2,%). У большинства больных метастазы были множественными. Иногда метастазы РП поражают кавернозные тела полового члена (характерно развитие приапизма), миокард (обычно клинически не проявляются), кожу и др. ткани. Редко (в 1–1,5 % случаев) происходит имплантация мигрирующих с током мочи клеток почечно-клеточного рака в слизистую мочеточника и мочевого пузыря (не доказано – возможно, лимфогенное распространение). Провоцирует метастазирование любая травма опухоли: при грубой пальпации, при выполнении восходящей пиелографии (противопоказана при РП), при мобилизации во время операции (перевязка сосудов должна быть выполнена возможно раньше).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.

В настоящее время для стадирования РП наиболее широко применяется международная классификация по системе ТNМ(5^я редакция, 1997 г.)

Классификация применима только для рака из почечного эпителия. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Т – первичная опухоль

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ – первичная опухоль не определяется.

Т₁ – опухоль до 2,5 см. в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т₂ – опухоль более 2,5 см. в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т₃ – опухоль распространяется на крупные вены или надпочечник, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

Т_3А – опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

Т_3В – массивное распространение опухоли на почечную или нижнюю полую вены ниже диафрагмы.

Т_3С – массивное распространение опухоли в полую вену выше диафрагмы.

Т₄ – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N– регионарные лимфатические узлы

Регионарнымилимфатическими узлами являются лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные (ниже диафрагмы).

N_х – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ – имеются метастазы в одном лимфоузле до 2 см. в наибольшем измерении.

N₂ – имеются метастазы в одном или нескольких лимфоузлах до 5 см. в наибольшем измерении.

N₃ – имеются метастазы в лимфоузлах более 5 см в наибольшем измерении.

М – отдалённые метастазы

М_х – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ – нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

Стадия I	Т₁	N₀	М₀
Стадия II	Т2	N₀	М₀
Стадия III	Т₁	N₁	М₀
	Т₂	N₁	М₀
	Т_3А	N_0, N₁	М₀
	Т_3В	N_0, N₁	М₀
Стадия IV	Т₄	Любая N	М₀
	Любая Т	N2, N3	М₀
	Любая Т	Любая N	М1

КЛИНИКА.

Клиническое течение новообразований почек многообразно. "Классическая" триада симптомов – гематурия, опухоль, боль, встречается только у 14–15 % больных. У 50 % больных с описанной триадой уже имеются отдаленные метастазы. Чаще встречается один или два из этих симптомов.

Наиболее часто (у 60–88 % больных РП) встречается тотальная гематурия (термин "тотальная" характеризует не интенсивность, а характер гематурии, которая может быть также инициальной – когда примесь крови имеет место в первой порции мочи – при поражениях передней уретры, и терминальной – кровь в последней порции – при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря). Гематурия при РП в большинстве случаев обусловлена деструкцией прорастающей в полостную систему опухоли, обычно не сопровождается болями. Появляется она внезапно, часто среди полного здоровья, и нередко имеет профузный характер. Характерны червеобразные сгустки крови в моче – "слепки" мочеточника. При интенсивном кровотечении крупные сгустки могут образовываться непосредственно в мочевом пузыре и вызывать задержку мочи (тампонада мочевого пузыря). Иногда вслед за гематурией развивается типичный приступ почечной колики, обусловленный закупоркой мочеточника кровяными сгустками (при мочекаменной болезни гематурия, наоборот, появляется после болевого приступа). Гематурия носит интермиттирующий характер – продолжается несколько минут или дней, затем неожиданно прекращается; возобновиться она может через несколько дней, месяцев или даже лет.

Следующий по частоте симптом –пальпируемая опухольвстречается у 50–75 % больных. При локализации в нижнем полюсе почки пальпируется само новообразование, а при поражении верхних отделов органа – оттесненная опухолью вниз почка. Из-за жирового и фасциального "футляра" опухоль обычно выглядит как гладкое, плотной консистенции, образование, при пальпации "выскальзывающее" из рук (симптом баллотирования свидетельствует о забрюшинной локализации образования, наблюдается и при редко встречающихся неорганных забрюшинных опухолях). Более точные данные можно получить при бимануальной пальпации в положении пациента на здоровом боку, иногда стоя (с легким наклоном туловища вперед для расслабления мышц брюшной стенки).

Боль в поясничной области на момент установления диагноза отмечается у 50 % больных. Тупая боль является следствием растяжения богатой нервными окончаниями фиброзной капсулы почки растущим опухолевым узлом, давлением последнего на окружающие ткани или смещением почки и натяжением почечной ножки. Интенсивная боль "радикулярного" характера возникает при прорастании опухолью нервных стволов или корешков спинномозговых нервов и является прогностически неблагоприятной. Коликообразная боль, нередко с иррадиацией в паховую область, возникает из-за резкого повышения внутрипочечного давления вследствие закупорки мочевыводящих путей кровяными сгустками.

Варикоцеле встречается у 3–14 % больных с новообразованиями почек. Слева варикозное расширение вен семенного канатика может быть идиопатическим и наблюдается у 20 % мужчин. Появление варикоцеле справа являются грозным симптомом, заставляющим заподозрить ОП. Правая внутренняя семенная вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом, и в месте впадения ее всегда имеется клапан, из-за чего идиопатическое варикоцеле справа не встречается. При РП варикоцеле может быть обусловлено сдавлением или прорастанием опухолью внутренней семенной, левой почечной или нижней полой вен, опухолевым тромбозом их, а также повышением давления в почечной вене вследствие повышенного сброса в нее артериальной крови через патологические артериовенозные шунты. Это поздний, прогностически неблагоприятный признак. Опухолевая инвазия нижней полой вены встречается при РП в 6–10 % случаев и может проявиться такими симптомами, как расширение подкожных вен брюшной стенки ("голова медузы"), отеки нижних конечностей, половых органов.

Нередко встречаются общие, паранеопластические симптомы.

Стойкое повышение температуры тела, не реагирующее на антибактериальную терапию. Лихорадка наблюдается у 20–30 % больных, прогностически неблагоприятна, чаще встречается при высокозлокачественных "негипернефроидных" раках, исчезает после радикальной операции и возобновляется при появлении рецидива.

ü Похудание (у 20–30 %),

ü общая слабость, недомогание (у 20–40 %),

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒