РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 5 страница

Страдающим хроническими заболеваниями толстой кишки ежегодно выполняют ректороманоскопию, каждые два года (при необходимости – чаще) производят колоноскопию, иногда чередуя ее с ирригоскопией.

ЛЕЧЕНИЕ

При КРР применяются хирургическое, комбинированное и комплексное лечение. К типовым радикальным операциям на ободочной кишке относятся: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки и операция Гартмана. В соответствии с требованиями онкологического радикализма удаление опухоли производится в пределах здоровых тканей, с околоободочной жировой клетчаткой, брыжейкой с регионарными лимфоузлами и прилежащим участком большого сальника. Адекватная регионарная лимфодиссекция возможна лишь при пересечении основных питающих сосудов у места их отхождения от брыжеечных. Перевязка подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий лишает кровоснабжения всю правую половину ободочной кишки, в связи с чем минимальным радикальным объемом при раке слепой и восходящей ободочной кишки является правосторонняя гемиколэктомия. Аналогичная ситуация возникает при перевязке левой ободочной артерии, что диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии. При локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах лимфоотток происходит также по ходу средней ободочной артерии. Пересечение данного сосуда "выключает" кровообращение в большей части поперечной ободочной кишки, поэтому при локализации опухоли в печеночном и селезеночном изгибах выполняется расширенная право- и левосторонняя гемиколэктомия, соответственно. При распространенном раке сигмовидной кишки, с множественными регионарными метастазами также целесообразно расширение объема операции до левосторонней гемиколэктомии, с перевязкой нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. Отдаленные результаты оперативного лечения при этом улучшаются в два раза, по сравнению с резекцией сигмовидной кишки. При раке поперечной ободочной кишки выполняется либо резекция поперечной ободочной кишки, если опухоль локализуется в средней трети ее, либо расширенная гемиколэктомия. Ряд авторов отмечают улучшение отдаленных результатов лечения рака поперечной ободочной кишки, в случае поражения регионарных лимфоузлов, при выполнении субтотальной колэктомии с наложением асцендо-десцендоанастомоза.

При раке прямой кишки выполняются следующие типы радикальных операций: чрезбрюшинная (или передняя) резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, расширенная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением поперечной ободочной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Все типы радикальных операций предусматривают удаление прямой кишки (или ее проксимальной части) с параректальной клетчаткой и лимфоузлами, дистальным отделом сигмы с брыжейкой.

Чрезбрюшинная (передняя) резекцияпрямой кишки обеспечивает оптимальные функциональные результаты. Однако чрезбрюшинное формирование колоректального анастомоза ручными швами при «низкой» локализации опухоли резко затруднено из-за малого угла операционного действия и большой глубины раны. Принято считать, что передняя резекция прямой кишки может быть выполнена при расстоянии от нижнего края анального канала до нижнего края опухоли не менее 10–12 см. При использовании сшивающих аппаратов для наложения циркулярного шва передняя резекция может быть выполнена и при расположении опухоли на расстоянии 7–8 см. от нижнего края ануса.

Брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки показана при опухолях средне- и верхнеампулярного отдела прямой кишки в случаях, когда нет условий для наложения колоректального анастомоза. Длина брыжейки сигмы лишь у 30 % больных позволяет выполнить ее низведение. В остальных случаях выполняют расширенную БАР прямой кишки, удаляя почти всю левую половину ободочной кишки и низводя в анус ее печеночный изгиб или поперечную ободочную кишку. При выполнении БАР иссекают всю ампулу прямой кишки, а при расстоянии до нижнего края опухоли не более 5-6 см. и слизистую анального канала. Сигму или чаще, поперечную ободочную кишку выводят через анальный канал на промежность, фиксируя трансплантат редкими швами к перианальной коже с оставлением избытка, отсекаемого спустя 14–21 день. Длительная дивульсия ануса проведенной через него кишкой с брыжейкой ухудшает функцию держания. После операции нередко развивается инконтиненция. Модифицированная БАР, с одномоментным наложением колоанального анастомоза (со стороны промежности) дает лучшие функциональные результаты.

Брюшно-промежностная экстирпация(БПЭ)прямой кишки показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Когда расстояние от нижнего края заднего прохода до нижнего края опухоли не превышает 5–6 см., сохранение ануса невозможно по онкологическим соображениям. При БПЭ удаляют всю прямую кишку с перианальными тканями промежности. Вмешательство выполняется одновременно двумя доступами, абдоминальным и промежностным, двумя бригадами хирургов, и завершается формированием колостомы в правой подвздошной области.

Операция Гартмана сопровождается иссечением того же объема тканей, что и передняя резекция, но завершается ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального на брюшную стенку в виде колостомы. Она показана при отсутствии условий для формирования анастомоза.

В настоящее время наблюдается тенденция к повышению удельного веса сфинктсросохраняющих операций. Если еще 10 лет назад на брюшно-промежностную экстирпацию приходилось более 60 % операций по поводу рака прямой кишки, то сейчас эта операция выполняется менее чем в 30 % случаев.

При небольших полиповидных новообразованиях с инвазией не глубже подслизистого слоя (T1), расположенных в пределах 6–8 см. от нижнего края заднего прохода, возможно трансанальное иссечение. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. После дивульсии ануса слизистую вокруг основания опухоли поэтапно рассекают и ушивают со стороны просвета. Данная операция является методом выбора у больных ранним раком прямой кишки с резко сниженными функциональными резервами организма и тяжелой сопутствующей патологией.

В случае выявления первично-множественного синхронного рака различных отделов толстой кишки объем операции может расширяться до субтотальной колэктомии или даже тотальной колопроктэктомии.

Операции на левой половине ободочной и прямой кишках завершают формированием анастомоза при достаточном кровоснабжении участвующих в соустье участков кишки, отсутствии их натяжения и выраженных воспалительных или трофических изменений стенки кишки вследствие перифокального абсцесса или кишечной непроходимости. Важным условием является также хорошая предоперационная подготовка, отсутствие значительного количества содержимого в просвете кишки. При невозможности анастомозирования концов кишки дистальный ушивают, а проксимальный выводят на брюшную стенку в виде стомы (по Гартману), либо выводят на брюшную стенку оба конца кишки через один разрез (по Микуличу).

При правосторонней гемиколэктомии практически во всех случаях стремятся к наложению анастомоза, эвакуируя в случае кишечной непроходимости внутрипросветное содержимое в удаляемый отрезок кишки, путем энтеротомии или через назогастральный зонд. Тонко- толстокишечный анастомоз значительно надежнее, чем толстокишечный, и редко оказывается несостоятельным.

При распространенных КРР, вовлечении смежных структур выполняются расширенные и комбинированные вмешательства с резекцией или удалением смежных органов, тазовой и забрюшинной лимфаденэктомией.

Однако топографо-анатомические особенности обусловливают неудовлетворительные результаты оперативного лечения распространенных форм РПК. Расположение прямой кишки весьма неудобно для хирургических манипуляций. Большая глубина раны и малый угол операционного действия создают для хирурга большие сложности. У женщин к передней стенке ампулы прямой кишки прилежат шейка матки и задняя стенка влагалища, у мужчин - семенные пузырьки, простата и мембранозная часть уретры, в непосредственной близости проходят мочеточники. Сзади к собственной фасции прямой кишки прилежит фасция Вальдеера-Пирогова, под которой располагается предкрестцовое венозное сплетение. Повреждение последнего опасно, в ряде случаев остановить кровотечение удается только тампонированием промежностной раны. Частота местных рецидивов при изолированном хирургическом лечении РПК составляет 30–35 %. Применение комбинированного и комплексного лечения, с предоперационной лучевой терапией, послеоперационной адъювантной химиотерапией снижает частоту местного рецидива РПК до 4–8 % и повышает 5^летнюю выживаемость больных на 10–15 %.

При раке анального канала, наряду с комбинированным и комплексным лечением, проводится радикальное химиолучевое лечение. При метастазах в регионарные для анального канала паховые лимфоузлы выполняют операцию Дюкена.

Паллиативные операции при КРР могут выполняться в объеме радикальных. При отсутствии условий для формирования анастомоза выполняются операции с наложением колостом по Гартману или Микуличу. При тяжелом общем состоянии больных или неудалимых опухолях накладывают обходные анастомозы или двуствольные колостомы выше опухоли. При неудалимом стенозирующем раке прямой кишки и наличии необходимой аппаратуры оптимальным паллиативным мероприятием является лазерная реканализация опухоли.

ПРОГНОЗ

При раке ободочной кишки 5^летняя выживаемость после радикального лечения (при всех стадиях) составляет 54 %, при раке прямой кишки – 51,5 %. Выживаемость зависит от распространенности первичной опухоли, и составляет при Т1 – 96,9 %, при Т2 – 67,3 %, при Т4 – 51,1 %.

При локализации рака в верхнеампулярном отделе 5^летняя выживаемость составляет 65,7 %, в средне- и нижнеампулярном – 54–56 %, в анальном – 47,6 %.

При экзофитных формах опухолей прямой кишки 5 лет после радикального лечения проживает 72,2 % больных, при смешанных – 57,4 %, и при эндофитных – 41,2 %.

Однако главными прогностическими факторами при КРР являются вовлечение регионарных лимфоузлов (N), при котором 5^летняя выживаемость падает с 70 % до 20–30 %, и наличие отдаленных метастазов, при которых 5^летний рубеж переживают единицы.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒