Ричард АС. Уайт 1 страница

Ротоглотка

Эпизоотология и заболеваемость

У собак часто развиваются новообразования в ротоглотке, на эти опухоли приходится примерно 7% всех новообразований (Priestera. McKay, 1980). По частоте возникновения так называемых уплотнений ротоглотку опережают только кожа и молочные железы. Чаще всего новообразования появляющаяся в деснах и зубных альвеолах, затем идут миндалины, губы и щечная слизистая оболочка, и, наконец, нёбо и язык. Спектр гистологических типов опухолей весьма широк, но в основном доминируют три типа злокачественных опухолей:

плоскоклеточная карцинома (ПКК); злокачественная меланома (ЗМ); фибросаркома (ФС).

Заболеваемость раком варьирует в различных географических областях.

Наиболее часты сообщения о заболеваниях ПКК и ЗМ, а ФС встречается намного реже. Последние отчеты в Великобритании свидетельствуют, что все-таки доминирует ПКК, опережая ЗМ (White etai, 1985а). Помимо этих основных типов у собак существует ряд местно инвазивных, но не метастазирующих опухолей, а именно, базаль-но-клеточная карцинома (БКК), периферическая одонтогенная фиброма (ПОФ) и намного реже встречающаяся амелобластома (АБ). К этой группе относится примерно половина опухолей полости рта. Терминология этих опухолей очень запутана, а классификация не отражает их гистологического типа. Поэтому мы приводим последнюю, наиболее рациональную классификацию (табл. 1).

По сравнению с собаками у кошек рак полости рта встречается намного реже, хотя это место и считается весьма подверженным развитию уплотнений. Доминирует ПКК, другие же опухоли встречаются редко.

Заболеваемость раком полости рта варьирует у различных пород собак. Есть показатели, что ПКК и ФС чаще развиваются у собак крупных пород , а ЗМ — у мелких. Американские исследователи выявили несколько пород, наиболее предрасположенных развитию рака ротоглотки. Это золотистые ретриверы, немецкие короткошерстные пойнтеры, веймаранеры, сенбернары, шотландские терьеры и доберман-пинчеры. Реже всего опухоли встречаются у чихуахуа, дач-хундов, бостон-терьеров и фокстерьеров. Но значимость этой информации для других областей земного шара с другой численностью популяций и своими генетическими особенностями требует научных доказательств. Примерно такая же картина породной предрасположенности выявлена в Великобритании, но специальных исследований в этом направлении еще не проводилось. Кобели примерно в 2,5 раза больше предрасположены к раку полости рта, чем суки.

Этиология

Этиология большинства опухолей полости рта остается неясной. Развитие ПКК миндалин у собак связано с урбаническими канцерогенами окружающей среды. Это заболевание редко встречается в сельской местности, а снижение заболеваемости за последние годы и в городах отражает уменьшение загрязнений (автомобильных выхлопов) в городском воздухе.

Папилломатоз полости рта имеет вирусную этиологию, он чаще встречается в США, чем в Европе.

Клинические симптомы

Следует помнить, что большинство орофа-рингеальных опухолей на ранних стадиях асим-птоматичны и чаще всего обнаруживаются в поздних стадиях на первом приеме у ветврача. Только очень внимательный владелец сможет заметить опухоль полости рта до появления клинических симптомов. Такие клинические симптомы, как галитоз, персистирующие кровотечения в полости рта, разрушение и потеря зубов, деформации нижней челюсти и лицевого черепа и обильное слюнотечение могут быть связаны с опухолевым заболеванием на определенной стадии и диктовать тщательный осмотр полости рта. Дисфагия очень редкий симптом, за исключением опухолей миндалин и языка, но чаще он встречается у кошек.

Диагностика

Макроскопический вид большинства злокачественных и доброкачественных опухолей полости рта практически одинаков, поэтому даже опытный онколог не сможет определить тип опухоли без биопсии. Поскольку у опухолей совершенно различное «поведение», и методы лечения каждого типа опухолей индивидуальны, то в любом случае требуется тщательная оценка пациента, которая стоит недешево.

1. Первичная опухоль. Нужно обследовать полость рта, отметить размер опухоли, а в случае подозрения на инвазию в нижележащую кость произвести рентгенографию. С целью получения образцов для гистологического исследования лучше всего использовать инцизионную биопсию. Она дает большие возможности для глубокой биопсии и минимизирует риск послеоперационного кровотечения. Цитологические методы и соскобы с поверхности опухоли редко дают необходимую информацию.

2. Региональные лимфоузлы. Для обследования региональных лимфатических узлов (нижнечелюстных — при опухолях полости рта и заглоточных — при опухолях глотки) на предмет метастазов используют пальпацию. Если узлы увеличены или потеряли подвижность, то следует провести игольную или инцизионную биопсию.

3. Отдаленные органы. При симптомах,указывающих на наличие метастазов, нужны рентгеновские снимки грудной клетки. Для идентификации системного заболевания проводят клинический и биохимический анализы крови. Общие исследования скелета производят редко.

4. Клинические стадии. Деление опухолей по стадиям развития необходимо не только для составления прогноза, но и для выбора метода лечения. В таблице 2 приведена классификация опухолей полости рта по системе TNM.

Прогностические признаки

1. Гистопатологический тип. На прогноз в значительной степени влияет тип опухоли. Так, он будет благоприятным при БКК, ПОФ и АБ, от сдержанного до благоприятного — при ПКК, от сдержанного до неблагоприятного — при ФС и очень неблагоприятным — при ЗМ.

2. Размер. Чем больше размер первичной злокачественной опухоли, тем хуже прогноз. В ис-

Таблица 2.

Классификация опухолей полости рта на основании TNM-классификации опухолей домашних животных (ВОЗ) (Owen, LN, 1980)

Стадия Анатомическое описание

I Диаметр опухоли меньше 2 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы

II Диаметр опухоли меньше 4 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы

III Диаметр опухоли больше 4 см, отсутствуют вовлечение костей и метастазы ИЛИ опухоли любого размера с вовлечением костей

ИЛИ опухоли любого размера с вовлечением ипсилатеральных лимфатических узлов

ГУ Опухоли с билатеральным вовлечением лимфатических узлов ИЛИ любые опухоли с отдален-ными метастазами

следовании 100 различных злокачественных опухолей полости рта при диаметре первичной опухоли меньше 4 см 50% животных прожили 1 год, но при диаметре больше 4 см год смогли прожить только 20% (White et ai, 1985а).

3. Вовлечение костей. Стадийный протокол ВОЗ включает инвазию опухоли в соседнюю альвеолярную кость, что ухудшает прогноз. Но влияние этого фактора на прогноз до сих пор не выявлено. Присутствие опухоли внутри кости предполагает определенные радикальные шаги (например, мандибулэктомию), но все же не всегда ухудшает прогноз.

4. Метастазы в региональные лимфатические узлы. Поражение региональных узлов, как ипсилатеральных, так и билатеральных, является неблагоприятным прогностическим симптомом. 35% животных с различными опухолями полости рта, но без метастазов в лимфатические узлы, выжили в течение 1 года, но только 5%

Таблица 3.

Прогноз при злокачественных опухолях у собак, основанный на клинических стадиях (White etal., 1985а)

Клиническая Продолжительность

стадия жизни 1 год, %

I 100

II 75

III 35

IV 0

животных с метастазами прожили то же время (White etal., 1985а).

5. Отдаленные метастазы. Метастазы за пределами региональных лимфатических узлов являются очень неблагоприятным прогностическим признаком. В этом случае животные могут прожить только несколько недель или месяцев.

6. Расположение опухоли внутри ротоглотки. Как правило, чем более рострально расположена опухоль, тем раньше она будет обнаружена, тем лучше к ней доступ (особенно для ампутационных операций) и тем лучше прогноз.

«Поведение» опухолей

«Поведение» опухолей полости рта, принадлежащих различным гистологическим типам, варьирует настолько сильно, что имеет смысл рассмотреть отдельно каждый тип.

Десневая плоскоклеточная карцинома

Наиболее распространенными местами возникновения ПКК являются десны и зубные альвеолы, но чаще бывают вовлечены нижнечелюстной симфиз и верхняя челюсть. Иногда ПКК растет поперек неба или на слизистой оболочке губ. Опухоль в основном возникает у собак 7—9 лет, оба пола подвержены заболеванию с одинаковой частотой. Первичная опухоль часто изъязвлена, поэтому ее часто путают с хроническими незаживающими язвами. Часто происходит разрушение зубов, а инвазию в кости находят в 75% случаев. Метастазы обычно развиваются медленно, поэтому вовлечение региональных лимфатических узлов наблюдается редко (в 10% случаев), также редки метастазы в легкие (3%).

Хирургическое лечение. Единственным методом лечения десневой неметастазирующей ПКК является широкая местная эксцизия с границами не менее 1 см. Прогноз после хирургической операции десневой неметастазирующей ПКК на ранних стадиях благоприятный, и 90% животных живут год после операции (White, 1987).

Лучевая терапия. ПКК чувствительна к облучению, что дает хорошую возможность для лечения неоперабельных опухолей или метастазов в региональные лимфоузлы. При применении одного облучения более сложных опухолей продолжительность жизни животных будет несколько меньше, чем после хирургических операций. Gillette (1979) отмечал, что примерно 50% животных с неметастазирующей ПКК полости рта прожили год после дозы облучения в 40 грэй. При комбинации с гипертермией эта цифра возрастает до 70% (J.M. Dobson, личная беседа).

Плоскоклеточная карцинома мягких тканей

ПКК миндалин или языка встречается реже, чем десневая форма, и имеет более агрессивную модель поведения. Средний возраст, в котором развивается тонзиллярная ПКК, — 10—12 лет, то есть значительно старше, чем для десневой ПКК. Кроме того, здесь есть явная предрасположенность у кобелей (К : С = 2 : 1). Тонзиллярные опухоли обычно односторонние, от плотных до твердых, покрыты язвами, а опухоли языка — рыхлые, и имеют вид цветной капусты. В отличие от других опухолей, эта форма часто сопровождается острой болью и выраженной дисфагией. В случае тонзил-лярной ПКК дискомфорт может распространиться на всю шейную область. Уже на ранних стадиях практически во всех случаях тонзиллярной ПКК начинается метастазирование в региональные (заглоточные) лимфатические узлы, но отдаленные метастазы в легкие встречаются только в 50% случаев. В случае ПКК языка метастазы развиваются реже, но системные симптомы тяжелее.

Хирургическое лечение иногда показано для паллиативного удаления первичной массы с целью преодоления дисфагии, когда еще не развились метастазы.

Лучевая терапия иногда показана как паллиативная мера. Лечение редко бывает успешным и в основном ограничено местной аналгезией.

Злокачественная меланома

ЗМ поражает в основном десневую и щечную слизистую оболочку, и реже небо и язык. Средний возраст заболевания у собак составляет 10—12 лет,

выявлена

явная предрасположенность у кобелей (К : С = 4 : 1). Более предрасположены породы с сильно пигментированной слизистой оболочкой полости рта. Первичная опухоль часто пигментирована, но иногда встречается амеланотичная форма светло-розового цвета. Вне зависимости от цвета все ЗМ имеют рыхлую некротичную поверхность, часто кровоточащую. В случае десневых опухолей часто наблюдается разрушение зубов, а инвазия в кости в первичном месте встречается в 50% случаев. Меланома почти всегда злокачественна, но встречаются и доброкачественные опухоли. Злокачественная форма быстро дает метастазы, и в 15% случаев на момент диагностики уже имеются метастазы в легкие. При развитии болезни почти неизбежны метастазы в региональные лимфоузлы и отдаленные.

Хирургическое лечение. Сомнительно, что местная эксцизия может повлиять на развитие болезни, хотя в качестве паллиативной меры она показана в некоторых случаях. Более агрессивной хирургической операцией (мандибулэктомией/ максиллэктомией) можно достичь местного улучшения, но, несмотря на периодические отчеты о большой продолжительности жизни, после этого влияние этого типа операций на развитие метастазов остается не ясным.

Лучевая терапия. Судя по многим литературным источникам, ЗМ не чувствительна к облучению; возможно были использованы слишком малые дозы облучения. Однако облучение все-таки может стать полезной мерой местного контроля ЗМ, и ее действие следует усилить гипертермией. В 75% случаев было достигнуто местное выздоровление, но метастазы остаются неизбежным последствием (Dewhirst etal., 1985).

Фибросаркома

ФС чаще всего возникает на верхней челюсти и твердом небе. Средний возраст заболевших собак — 7 лет, что несколько больше, чем для других злокачественных опухолей. У кобелей эти опухоли встречаются чаще, чем у сук (К : С = 2,5 : 1). Для ФС характерна неизбежная инвазия в соседние кости. Опухоль может быть плотной и без язв или рыхлой и

некротичной. Метастазы развиваются реже, чем при ЗМ, но чаще, чем при ПКК (примерно в 10% всех ЗМ уже имеются метастазы в легкие на момент диагностики). Метастазы в региональные лимфатические узлы развиваются в 20% случаев.

Хирургическое лечение. Для успешного лечения сарком нужна суперрадикальная эксцизия, а это редко, хотя и возможно, сделать в полости рта. Но созданию нужных хирургических границ часто мешает размер опухоли. Тем не менее, после широкой местной эксцизии (максиллэктомии или ман-дибулэктомии) примерно 45% животных прожили еще год (White, 1987).

Лучевая терапия. Одним облучением нельзя добиться успеха в лечении этих опухолей, было отмечено, что 1 год прожило только 12% собак (Thrall, 1981). Более эффективна комбинация облучения и гипертермии; в данном случае 1 год прожило 35—50% собак (Brewer a. Turrel, 1982; Dobson, личная беседа).

Базально-клеточная карцинома (акантоматозный эпулис)

БКК — это местная неметастазирующая опухоль полости рта, которая всегда инвазирует кости. В последних исследованиях предполагается, что она распространяется из базального слоя дес-невого эпителия, а не из периодонтальной связки, как считалось ранее. Очень часто БКК развивается в ростральной части нижней челюсти и иногда верхней. Практически всегда наблюдается разрушение зубов и инвазия в кости, что проявляется на рентгеновских снимках в виде литических или продуктивных изменений костей. Самое главное, по внешнему виду опухоль не похожа на другие злокачественные новообразования, у которых поверхность часто изъязвлена и имеет грибовидную форму. У БКК не было отмечено метастазов.

Хирургическое лечение. Широкой местной экс-цизией с хирургическими границами примерно 1 см можно добиться полного местного излечения, поэтому эта процедура считается единственной терапевтической мерой (White a. Gorman, 1989). Менее радикальная операция не даст результатов и неизбежно приведет к рецидивам.

Лучевая терапия. Облучение в данном случае очень эффективно, и благодаря ему можно добиться полного излечения. Но его огромным недостатком является последующее развитие злокачественных опухолей на облученных местах. В одном исследовании был назван процент подобных перерождений — он составляет 20% (Thrall, 1984).

Периферическая одонтогенная фиброма (оссифицирующий/ фиброматозный эпулис)

Изначально предполагалось, что это два типа опухолей, распространяющихся из периодонтальной связки. Сейчас же ПОФ считается единым типом с широким спектром дифференциации и с различной степенью вовлечения фиброзной ткани и кости. Как и БКК, эта опухоль располагается только вдоль десневого края, но не обладает разрушительной силой БКК. Это плотная опухоль, покрытая гладким неизъязвленным эпителием. На рентгеновских снимках видна различная степень минерализации, но отсутствуют инвазии и разрушения кости. Опухоль плотно прикреплена к надкостнице, поэтому разрушение зубов может начаться просто из-за ее присутствия, а не из-за ин-вазивного роста.

Хирургическое лечение. Часто для контроля ПОФ достаточно местной эксцизии, но при этом нужно тщательно удалить все опухолевые ткани над костью. Местные рецидивы могут быть результатом неадекватного удаления или в случае особо агрессивной опухоли. В таких случаях оставляют широкие хирургические границы.

Амелобластома

Это сравнительно редкая доброкачественная опухоль, которая распространяется из остатков грибов Malassezia. Почти всегда она возникает на нижней челюсти и, как БКК, вовлекает кости. На рентгеновских снимках и при осмотре видна ее многокамерность и кистозность. При отсутствии лечения АБ может достигнуть значительных размеров и вызвать клинические проблемы, мешая приему пищи. Об эпизоотологии и заболеваемости этой опухолью известно очень мало, она может возникнуть у животных любого возраста.

Хирургическое лечение. АБ операбельна, несмотря на свой размер. В некоторых исследованиях отмечается, что для полного ее излечения достаточно местного кюретажа. В некоторых ситуациях требуется более радикальная частичная мандибулэктомия.

Лечение

Хирургический метод

Хирургическая операция играет важную роль в лечении и доброкачественных, и злокачественных опухолей полости рта, а при определенных типах

опухолей (десневой ПКК, БКК, ПОФ и АБ) она является единственной мерой. Следует помнить, что в полости рта возможно применение только широкой местной эксцизии. Поэтому при сильно инвазивных и метастазирующих опухолях (ФС и ЗМ) следует хирургическую операцию комбинировать с терапевтическими мерами. О хирургическом лечении опухолей полости рта написано очень много, интересующихся читателей мы отсылаем к научным источникам, приведенным в конце главы. Основные хирургические методы описаны ниже.

Ростральная мандибулэктомия

Удаление ростральной половины нижней челюсти показано для лечения мелких местно инвазивных опухолей, которые затрагивают нижнечелюстной симфиз (рис. 1а, б, в). Для этого собаку следует положить в дорсальное положение. Край нижней губы отделяют для выделения вентральной части симфиза. Десневой край также отделяют от нижней челюсти, чтобы обеспечить соответствующие границы в пределах нормальной ткани вокруг опухоли. При изоляции слюнных протоков на подъязычных сосочках сбоку от уздечки языка нужно действовать с большой осторожностью. В случае более консервативной ампутации (рис. 1а), которая не затрагивает симфиз, нижние резцы и альвеолярную кость между клыками удаляют кусачками или пилой. При выполнении односторонней или двухсторонней ростральной ампутации (рис. 16 и в) симфиз разрушается, поэтому перед процедурой нужно стабилизировать остаточную половину нижней челюсти. Для этого поперек вентральной части половины челюсти вводят единичный кортикальный винт, внимательно контролируя любое кровотечение из альвеолярных сосудов. Односторонняя ампутация (рис. 16) обычно включает нижние резцы и ипсилатеральный клык. Двухсторонняя ампутация может заканчиваться на любой точке, каудальной к клыкам, в случае же обширной опухоли требуется резекция на уровне премоляров и даже каудально к ним. После ампутации губы подтягивают к обнаженной половине челюсти и подшивают к десне простым узловатым швом, используя рассасывающийся шовный материал. Избыток губной ткани можно удалить, чтобы не было капежа с губ.

Мандибулэктомия: горизонтальная мандибулэктомия

Удаление горизонтальной половины нижней челюсти показано для лечения опухолей, находящихся внутри тела нижней челюсти (рис. 2а и б). Резекцию нижнечелюстных альвеолярных сосудов

облегчает предоперационная окклюзия ипсилате-ральной общей сонной артерии. Эту артерию можно временно или постоянно лигировать при выделении в области шеи. Удаление горизонтальной части можно выполнять как через полость рта, так и через разрез на коже с вентральной стороны. Преимуществом последнего подхода является только один разрез вместо двух (в полости рта и на коже) при первом подходе. Собаку кладут на бок, потому что для подхода через полость рта нужен роторасширитель, а губы оттягивают. Выделяют боковую часть нижней челюсти путем рассечения и оттягивания десны. Десну отделяют и с медиальной стороны, что позволяет отделить подбородоч-но-язычную и крыловидные мышцы. Теперь нижнюю челюсть ампутируют рострально путем резекции позади клыка, стараясь не повредить его корень (рис.2а) или путем отделения половины челюсти на уровне симфиза (рис. 26). Горизонтальное тело челюсти затем смещают латерально, чтобы закончить удаление мягких тканей. Поскольку альвеолярные сосуды входят в костный канал с медиальной стороны нижней челюсти, их находят и лигируют. Тело челюсти затем ампутируют на уровне ее соединения с вертикальной ветвью, используя в качестве метки для ампутации край ямки большой жевательной мышцы, для точного удаления мягких тканей внутри альвеолярного канала. Мягкие ткани закрывают одним слоем, при закрывании слизистой оболочки нужно найти и не нарушить слюнные протоки.

Мандибулэктомия: полная гемимандибулэктомия

Удаление половины нижней челюсти (рис. 2в) показано при опухолях, распространяющихся в вертикальную ветвь, или при агрессивных опухолях тела челюсти, которые разрушают альвеолярный канал. На коже поверх вентральной стороны нижней челюсти делают разрез от симфиза поверх горизонтального тела челюсти до вертикальной ветви на уровне скуловой кости. Боковые мышцы (щечную, круговую мышцу рта, подбородочную и двубрюшную) в месте их прикрепления отделяют от надкостницы. Разрушают нижнечелюстной

симфиз путем латерального смещения половины челюсти, и отсекают мышцы медиально к ней. Большую жевательную мышцу удаляют с латеральной стороны вертикальной ветви, старясь не повредить лицевой нерв и главный проток околоушной слюнной железы. Теперь можно рассоединить височно-нижнечелюстной сустав и отсечь глубокие компоненты большой жевательной мышцы от медиальной стороны височной ветви. Удаляют суставной отросток челюстной ветви, высвобождают половину челюсти. Пустое пространство закрывают, пришивая височную и крыловидную мышцы к группе большой жевательной мышцы. Для снятия послеоперационного отека может быть показано дренирование. Закрывают дефект в полости рта, нижнечелюстные мышцы сопоставляют, закрывают кожей и сшивают простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: премаксиллэктомия

Удаление ростральной части верхней челюсти на уровне клыков показано при мелких опухолях, сосредоточенных в передней части верхней челюсти (рис. За). Лучше всего положить собаку в дорсальное положение, рот удерживают открытым при помощи роторасширителя. Небную слизистую оболочку, сращенную с надкостницей, рассекают и отгибают для выделения небной кости. Лигируют ростральную часть главной небной артерии для контроля кровотечения. Слизистую оболочку губы отгибают с ростральной стороны передней части верхней челюсти, которою ампутируют при помощи пилы. Сопоставляют края слизистой оболочки, сращенной с надкостницей, и слизистой оболочки губы и сшивают простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: оральная максиллэктомия

Ротовая максиллэктомия показана для удаления опухолей, растущих с вентральной стороны верхней челюсти (рис. 36). При оральной максил-лэктомии, как и при горизонтальной мандибулэк-томии, нужно лигировать общую сонную артерию, чтобы уменьшить кровотечение во время операции. Собаку нужно уложить в дорсальное положение. Большинство опухолей верхней челюсти растут вокруг десневого края, поэтому рассечение следует начинать с нёбной слизистой оболочки, сращенной с надкостницей, чтобы медиально к опухоли выделить нормальную кость. Главный небный сосуд лигируют, если он не входит в муко-периостальный лоскут. Затем слизистую оболочку губы рассекают латерально к десневому краю и отгибают, чтобы выделить латеральную сторону верхней челюсти. Неопластическую область верхней челюсти вместе с соответствующими границами нормальной кости удаляют при помощи пилы. Вы-

Рис. 3.

а — Премаксиллэктомия;

б — Оральная максиллэктомия;

в — Назальная максиллэктомия.

деление носовых раковин и клинонёбной артерии неизбежно приводит к сильному кровотечению. Можно лигировать клинонебную артерию, но остановить кровотечение в раковине возможно только продолжительным тампонированием. Дефект верхней челюсти закрывают подъемом и растяжением лоскута из слизистой оболочки от губной стороны раны. Лоскут подшивают к мукопериос-тальной части нёба по срединной линии простым узловатым швом.

Частичная максиллэктомия: назальная максиллэктомия

Удаление опухолей верхней челюсти, которые широко инвазируют носовые пазухи и боковую стенку верхнечелюстных костей, лучше выполнять через

дорсальный подход (рис. Зв). На коже вокруг глазницы на пораженной стороне делают разрез вдоль назальной срединной линии к слизистой оболочке носа, и продолжают его латерально. Получившийся кожный лоску отгибают латерально, чтобы выделить всю боковую поверхность верхней челюсти и носовой кости. Опухоль удаляют, отпиливая назальные, верхнечелюстные и небные компоненты. При удалении нёбной кости нужно закрыть свод полости рта, как и при оральной максил-лэктомии, а носовые пазухи реконструировать путем смещения кожного лоскута.

Лучевая терапия

Несмотря на успехи в разработке методов ман-дибулэктомии и максиллэктомии, облучение продолжает играть важную роль в лечении опухолей полости рта. Определяющими показаниями для лучевой терапии являются:

1. Опухоли, которые невозможно удалить путем мандибулэктомии и максиллэктомии из-за их анатомического распространения.

2. Саркомы, для которых облучение является необходимой частью комбинированной программы лечения (вместе с хирургической операцией и/или химиотерапией).

3. Метастазирующие опухоли, когда необходимы паллиативные и аналгезирующие меры.

Самый большой опыт облучения оральных опухолей накоплен в сфере телетерапии (внешнее облучение), хотя для ряда опухолей подходит бра-хитерапия (внутреннее облучение) с использованием изотопов золота-198 или иридия-192. Поверхностные опухоли (1—2 см глубиной) хорошо поддаются облучению ортовольтажными Х-луча-ми, но для больших опухолей, вовлекающих кости, нужно мегавольтажное облучение (кобальт-60 или линейный усилитель).

Плоскоклеточная и базально-клеточная карциномы считаются чувствительными к облучению, и сравнительное небольшие дозы облучения (40— 45 грэй) приводят к излечению в большинстве случаев без применения дополнительных мер. Саркомы более резистентны к одному облучению, поэтому сейчас при лечении этой группы опухолей стараются рассмотреть комбинированный подход, потому что одна хирургическая операция также не дает положительных результатов. Нечувствительность к облучению сарком объясняется их клеточным циклом, крупным размером и большим количеством гипоксичных (радиорезистентных) клеток. Различная чувствительность к облучению клеток некоторых сарком (злокачественной ме-ланомы) диктует использование большой фракционной дозы (5—10 грэй вместо 2—4). При комбинированном лечении облучение применяют после циторедуктивной резекции, потому что на облучение лучше реагируют мелкие популяции быстро растущих клеток, чем большие группы клеток.

Также облучение очень эффективно при лечении оральных опухолей, если его объединяют с гипертермией. При температуре 43—45 °С происходит селективное повреждение неопластических тканей (Overgaard, 1977; Dewhirst, 1987). Гипоксич-ные опухолевые клетки и клетки в фазе S клеточного цикла резистентны к облучению, но чувствительны к нагреванию, следовательно, комбинация с облучением будет усиливать радиационную ци-тотоксичность. В клинических условиях гипертермию назначают сразу после или до облучения, полученные результаты более обнадеживающие, чем при использовании одного облучения. Есть доказательства, что местный контроль оральных сарком был достигнут комбинацией облучение/гипертермия (Brewer and Turrel, 1982; Gillette, 1984; Thompson etal. 1988) (см. главу 9).

Химиотерапия

За исключением лимфопролиферативных заболеваний, химиотерапия имеет малое значение в лечении опухолевых поражений полости рта. Были проведены исследования действия цисп-латина на плоскоклеточную карциному полости рта, но, судя по предварительным отчетам, не дали сколько-нибудь существенных результатов. Терапевтические режимы лечения лимфом приведены в главах 8 и 12.

Пищевод

Эпизоотология и заболеваемость

У собак первичные опухоли пищевода встречаются редко; в некоторых отчетах было отмечено, что чаще они наблюдаются у кошек. Метастазы в пищеводе встречаются чаще, но это все равно — редкое явление. Очень мало информации о возрастной и породной предрасположенности к эзофа-геальным опухолям.

Зафиксированы следующие гистологические типы опухолей этой локализации:

⇐ Предыдущая 21 22 23 24 252627 28 29 30 Следующая ⇒