| № 13 Больной В., 65 лет обратился в клинику с жалобами на боли распирающего характера в эпигастральной области, сопровождающегося тошнотой, однократно рвотой..
Заболел остро: после работы (связанной со значительными физическими нагрузками) появились боли в эпигастральной области, тошнота. Ночью интенсивность болей в эпигастрии усилилась, они иррадиировали за грудину, в левую лопатку, сопровождались тошнотой, однократно рвотой, холодным потом, страхом смерти. После применения наркотических анальгетиков бригадой скорой помощи боли практически прошли.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ослаблены, на верхушке выслушивается ритм галопа. ЧСС-115 в мин. АД 105 и 70 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Симптомов брюшины нет.
На ЭКГ – патологический зубец Q в III отведении, AVF, подъем сегмента ST во II, III, AVF отведениях.
1. Какой синдром является ведущим в данной клинической картине?
2. О какой локализации поражения миокарда можно говорить в данном случае?
1. В данном случае ведущим синдромом является синдром острой коронарной недостаточности
2. У данного больного имеется инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка.
|
№ 14 Больная М., 36 лет, поступила с жалобами на отдышку при небольших физических нагрузках, кашель с выделением слизистой мокроты, отеки голеней, тяжесть в правом подреберье.
В детстве имело место эпизод длительной лихорадки с припуханием коленных и голеностопных суставов. Лечилась амбулаторно, в дальнейшем у врачей не наблюдалась.
При обследовании: в легких с обеих сторон в нижних отделах влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 100 ударов в мин, ритмичный. При аускультации сердца - на верхушке I тон ослаблен, систолический шум убывающего характера, проводящийся в левую аксилярную область, акцент II тона на легочной артерии. Пальпируется увеличенная печень. Пастозность голеней.
1. Симптомы какого клапанного поражения сердца имеются у данной больной? Обоснуйте.
2. Какие данные можно получить при пальпации и перкуссии области сердца?
3. Какие клинические синдромы можно выделить?
1. Недостаточность митрального клапана: ослабление I тона на верхушке, систолический шум убывающего характера, проводящийся в левую аксиллярную область.
2. Разлитой усиленный верхушечный толчок, смещение границ относительной тупости сердца вверх и влево, митральная конфигурация сердца.
3. а) Синдром правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отёки голеней).
б) Синдром левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель с отделением слизистой мокроты, влажные незвучные хрипы в лёгких)
|
№ 15 В клинику поступила больная Д. с жалобами на выраженную общую слабость, быструю утомляемость, отдышку, повышение температуры до 39˚С, познабливание, обильное потоотделение.
Больна в течение месяца. С 14 лет страдает ревматическим митральным пороком сердца. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные с желтовато-серым оттенком (“кофе с молоком”). На конъюнктивах и переходных складках век кровоизлияния (симптом Лукина-Либмана), положительный симптом Румпель-Лееде-Кончаловского. Пальцы имеют вид барабанных палочек. При аускультации сердца: на верхушке I тон ослаблен, систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область; во 2-ом межреберье справа от грудины ослабление II тона; в точке Боткина-Эрба – мягкий дующий диастолический шум, убывающего характера. При исследовании живота определяется увеличение селезенки.
1. О каких клапанных поражениях сердца свидетельствует аускультативная картина?
2. Какие данные могут быть получены при проведении пальпации и перкуссии области сердца при выявленных пороках?
3. Какие клинические синдромы можно выделить?
4. Для какого заболевания характерны эти синдромы?
1. Недостаточность митрального и аортального клапанов.
2. При пальпации – усиленный разлитой верхушечный толчок, смещённый влево и вниз. При перкуссии – смещение границ относительной тупости сердца вверх, влево и вниз.
3. а) Синдром воспаления б) Геморрагический
4. Инфекционный эндокардит.
| |
| № 16 Больной С., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на отдышку при физических нагрузках, ночные приступы удушья, головокружение.
Перенесенных в детстве заболеваний не помнит. Одышка, головокружение при физических нагрузках беспокоит в течение года, в последний месяц присоединились приступы инспираторного удушья.
При осмотре: кожные покровы бледные, “пляска каротид”, симптом Мюссе, симптом Квинке. В 6-ом межреберье по передней подмышечной линии слева пальпируется разлитой усиленный “куполообразный” верхушечный толчок. При аускультации I тон на верхушке ослаблен, над аортой ослабление II тона, протодиастолический шум во II межреберье и в точке Боткина-Эрба.
1. Симптомы какого поражения сердца имеется у данного больного?
2. Что означает симптомы, выявленные при осмотре и чем они обусловлены?
3. Какой характер пульса и АД можно ожидать у этого больного?
1. Симптомы недостаточности аортального клапана.
2. Пульсация сонных артерий, ритмическое покачивание головы, псевдокапиллярный пульс – обусловлены высоким систолическим и низким диастолическим АД (большое пульсовое давление)
3. Пульс высокий, скорый и большой (altus, celler, magnus). Высокое систолическое АД, низкое диастолическое, большое пульсовое АД.
| № 17 Большой Р., 28 лет, поступила в клинику для обследования с жалобами на быструю утомляемость, одышку, неприятные ощущения в области сердца при физических нагрузках, головокружение.
В детстве – частные ангины, тонзилэктомия в 10 лет.
При осмотре: кожные покровы бледные. При аускультации сердца – ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона над аортой, грубый систолический шум, нарастающе-убывающего характера, во втором межреберье справа от грудины, проводящийся на сонные артерии. Пульс – 64 уд. в мин, АД – 95 и 60 мм рт.ст.
1. О каком клапанном поражении сердца можно думать, учитывая аускультация симптоматику?
2. Какие данные могут быть получены при пальпации и перкуссии области сердца при этом пороке?
3. Охарактеризуйте особенности пульса при данном пороке.
1. Стеноз устья аорты.
2. Систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины; высокий, усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещённый влево. При перкуссии – смещение левой границы относительной тупости сердца влево; аортальная конфигурация сердца.
3. Пульс малый, медленный, редкий (parvus, tardus, rarus)
|
№ 18 Больной В., 21 года, поступил в клинику с жалобами на одышку при небольших физических нагрузках, кровохарканье.
В детстве – частые ангины, в 7-летнем возрасте после очередной ангины опухали и болели крупные суставы. Одышка беспокоит в течение последних 6 месяцев, постепенно усиливаясь, месяц назад впервые появилось кровохарканье.
При осмотре: умеренный цианоз губ, периферических отеков нет. Число дыхательных движений в покое – 24 в минуту, в нижних отделах легких – влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. В области верхушки определяется диастолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – второе межреберье. Pulsus differens, хуже определяется слева.
1. О каком клапанном поражении сердца можно думать? Обоснуйте.
2. Какова должна быть аускультативная картина сердца при данном пороке?
3. Какова причина Pulsus differens?
4. Какие симптомы свидетельствуют о наличии застойных явлений в малом круге кровообращения?
1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: диастолическое дрожание на верхушке сердца, смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо, pulsus differens.
2. На верхушке громкий «хлопающий» I тон, дополнительный тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», диастолический шум с пресистолическим усилением; акцент II тона над лёгочной артерией.
3. Значительное увеличение левого предсердие, приводящее к сдавлению a. subsclavia sin.
4. Одышка (тахипноэ), влажные незвучные хрипы в лёгких, кровохарканье.
| |
| № 19 Больная А., 32 года, поступила с жалобами на отдышку при малейшей физической нагрузке, отеки голеней, стоп, тяжесть в правом подреберье, увеличение в объеме живота.
В детстве – частые ангины, в 12 лет диагностирован митральный порок сердца. С 16 лет беспокоит отдышка, с 28 лет – появились отеки ног к вечеру, тяжесть в правом подреберье. Неоднократно лечилась в стационаре. В течение последних 4-х месяцев отмечает усиление одышки, отеков, появление болей тупого характера в правом подреберье, увеличение в объеме живота.
При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Акроцианоз, “facies mutrale”, набухание и пульсация вен шеи, отеки стоп, голеней. Число дыханий – 26 в мин. В нижних отделах легких выслушивается влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы. При аускультации сердца – на верхушке I тон громкий, “хлопающий”, выслушивается тон открытия митрального клапана с последующим диастолическим шумом, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Живот увеличен в объеме, определяются увеличенная печень, асцит.
1. Какие синдромы можно выделить?
1. а) Синдром левожелудочковой недостаточности (одыщка, тахипноэ, ортопноэ, влажные незвучные хрипы в лёгких).
б) Синдром правожелудочковой недостаточности (акроцианоз, набухание и пульсация вен шеи, отёки, гепатомегалия, асцит).
|
№ 20 В клинику поступила больная А., 16 лет, с жалобами на одышку, сердцебиение, фебрильную температуру, боли в крупных суставах, причем боли, исчезая в одних суставах, появляются в других. Заболела остро после перенесенной 2 недели назад ангины.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы повышенной влажности. На коже груди и живота – высыпания в виде бледно-розовых колец, безболезненные, не возвышающиеся над кожей. Правый коленный и левый плечевой суставы припухшие, кожные покровы над ними горячие и ощупь, гиперемированы, активные и пассивные движения в них резко ограничены. При перкуссии сердца – смещение границ относительной тупости сердца влево на 1,5 см кнаружи от lin. Mediaclavicularis sin. При аускультации сердца отмечается ослабление I тона и мягкий систолический шум на верхушке, число сердечных сокращений 110 в мин. Пульс ритмичный, слабого наполнения. АД – 100 и 60 мм рт.ст.
В анализах крови: лейкоциты – 15 х 109л, СОЭ – 42 мм/час, положительный С-реактивный белок, титры анти-О-стрептолизина более 500 ед (норма- менее 250 ед.) На ЭКГ – ритм синусовый, PQ-0,24 сек.
1. О поражении каких органов свидетельствует выявленные симптомы?
2. О каком заболевании можно думать на основании выделенных симптомов? Обоснуйте.
3. Чем можно объяснить появление мягкого систолического шума на верхушке?
1. а) Поражение суставов (артральгии, изменения суставов при осмотре)
б) Поражение сердца (ослабление I тона, систолический шум, атриовентрикулярная блокада I степени)
2. Ревматический полиартрит, ревмокардит:
а) Начало заболевания спустя 2 недели после перенесённой стрептококковой инфекции;
б) Кольцевидная эритема;
в) Типичное поражение крупных суставов и «летучесть» артральгий;
г) Ревмокардит – тахикардия, ослабление I тона, систолический шум на верхушке, атриовентрикулярная блокада I степени;
е) Анализы крови – лецкоцитоз, ускорение СОЭ, положительный СРБ, повышение титров анти-О-стрептолизина.
3. Развитием относительной недостаточности митрального клапана.
|
№ 21 Больная М., 29 лет. Заболела остро, неделю назад. Беспокоят: схваткообразные боли в левой нижней половине живота, уменьшающиеся после опорожнения кишечника, тенезмы. Стул до 10 раз в сутки с выделением небольшого количества каловых масс жидкой или кашицеобразной консистенции с примесью слизи и крови. Отмечает потерю массы тела, повышение температуры.
Объективно: состояние удовлетворительно. Температура – 37,6˚С. Тургор кожи снижен. Пульс – 100 уд в мин. АД – 90 и 50 мм рт. Ст. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность и спастические сокращения преимущественно левых отделов толстой кишки.
Копрологическое исследование: каловые массы: неоформленные, жидкие, темно-коричневого цвета, большое количество слизи, реакция на кровь – положительная, стеркобилин – положителен, мышечные волокна, сохранившие исчерченность - +, потерявшие исчерченность - +, соединительная ткань – отс., нейтральный жир – отс., жирные кислоты – отс., мыла - +, клетчатка перевариваемая - +++, клетчатка неперевариваемая - +, крахмал внутриклеточный - ++, внеклеточный - +, иодофильная флора - ++, лейкоциты - 15-20 в п/зр, эритроциты – 10-15 в п/зр, в слизи цилиндрического эпителия.
1. Какие синдромы можно выделить у больной?
2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания?
1. Синдром экссудативной толстокишечной диареи, Воспалительный синдром, Копрологический воспалительный синдром
2. Ректороманоскопия, Колоноскопия, Ирригоскопия, Клинический анализ крови.
| |
|
№ 22 Участковый врач поликлиники вызван к 32-летней больной, которая жалуется на появление жидкого водянистого обильного стула, зеленовато-желтого цвета до 5-6 раз в сутки; шумное урчание и ощущение “переливания” в животе с последующим послаблением стула; неприятные ощущения, чувство давления и нерезкие, тянущие боли вокруг пупка, не связанные с приемом пищи.
Больна 3 дня. Появилась тошнота, несколько раз была рвота, через 3-4 часа повысилась температура до 37,5˚С. Вскоре появилось урчание в животе, жидкий стул, стала нарастать общая слабость.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,3˚С. Больная адинамична. Кожные покровы бледные, сухие. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания. На расстоянии слышно громкое урчание. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанический звук. При пальпации: живот слегка напряжен, умеренно болезненный во всех отделах, особенно в околопупочной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Анализ кала: каловые массы неоформленные, жидкие, желтого цвета, слабо щелочной реакции (рН=7,5), реакция на кровь с бензидином – полож, стекобилин – полож, мышечные волокна, сохранившие исчерченность - ++, потерявшие исчерченность - +, мыла - +++, жировой детрит, крахмал внутриклеточный - +, внеклеточный - ++, клетчатка перевариваемая - +, неперевариваемая - +++, лейкоциты - 10-15 в п/зр (измененные), эритроциты - 5-6 в п/зр.
1. Какие синдромы можно выделить у больной?
1. Синдром тонкокишечной секреторной диареи, Синдром мальабсорбции (истощение, диарея, стеаторея, представленная жировым детритом, креаторея, амилорея, адинамия), Синдром недостаточности пищеварения (диспепсические явления – тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, креаторея, амилорея, стеаторея), Воспалительный синдром (клинический и копрологический).
| № 23 Больная М., 50 лет, вызвала на дом врача скорой помощи. Ночью, после съеденной накануне жирной пищи, внезапно возникли мучительные схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо; появилась тошнота, неоднократно рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения болей. Подобные приступы начали возникать у больной на протяжении последних 2-х лет, как правило, после погрешностей в диете, купируются приемом спазмолитических средств.
При осмотре: больная повышенного питания. Стонет и мечется в постели. При поверхностной пальпации живота в области проекции желчного пузыря.
1. Какой синдром можно выделить у больной на основании полученных данных?
2. Какие инструментальные исследования следует провести для подтверждения диагноза?
1. Синдром желчной колики.
2. Ультразвуковое исследование, холецистография, в/в холеграфия.
| № 24 Больная Л., 48 лет, обратилась в клинику с жалобами на режущие боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правое плечо, под правую лопатку. Беспокоят тошнота и повторная рвота желчью, озноб, потливость, повышение температуры до 38,3˚С. Накануне больная ела жареную свинину.
При осмотре: состояние средней тяжести. Пульс 120 в мин. При поверхностной пальпации отмечается безболезненность и напряжение мышц в области желчного пузыря. Определяются положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко и Щеткина-Блюмберга в этой области.
Анализ крови: лейкоцитоз (16х109), СОЭ – 45 мм/час
1. Какие синдромы можно выделить у больной на основании полученных данных?
2. О каком заболевании следует думать?
3. Какие клинические синдромы можно выделить?
1. Синдром желчной колики, Воспалительный синдром, Синдром локального перитонита
2. Желчнокаменная болезнь, Острый калькулезный холецистит.
| |
