Гомель 2002 6 страница

Принято различать три основные группы причин женского бесплодия:

1) расстройство овуляции – 35–40 %;

2) трубные факторы – 20–30 %;

3)различные гинекологические заболевания – 15–25 %.

Выделение этих трех основных групп причин не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием. Это бесплодие, причину которого применяемыми методами исследования установить не удается.

Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное – нарушением выделения спермы. Частота мужского бесплодия составляет 40–50 %, а в сочетании с бесплодием у жены – 15–20 %.

Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.

Иммунологическое бесплодие – это состояние характеризуется тем, что у жены или мужа развивается реакция клеточного и гуморального иммунитета к спермальным антигенам.

2. Организация обследования бесплодной супружеской пары.

Обследование следует начинать в женских консультациях с обычного гинекологического исследования при обращении больной к гинекологу по поводу бесплодия. Квалифицированная помощь в связи с бесплодием в браке может быть оказана лишь в специализированных кабинетах или центрах, где имеются соответствующие специалисты, применяются сложные лабораторные методы эндокринологического, иммунологического и инструментального обследования. Первый этап предусматривает изучение анамнеза мужа и жены, проведение общеклинического обследования, после чего ставиться предварительный диагноз, который в дальнейшем, после применения специальных методов обследования, подтверждается или отвергается. На втором этапе обследования, учитывая, что наиболее часто встречается трубное и мужское бесплодие, следует исключить или подтвердить указанные факторы. Для этой цели проводят микроскопическое исследование спермы. Исключив мужское бесплодие, определяют проходимость маточных труб методами гидротубации или гистеросальпингографии. Третий этап обследования проводится нередко параллельно второму, а у женщин с нарушением менструального цикла может ему предшествовать. Этот этап включает тщательное обследование больной для диагностики наличия овуляции и определения совместимости цервикальной слизи и спермы. Четвертый этап обследования включает специальные методы, которые проводятся в зависимости от ранее полученных данных. При установлении нарушений овуляции предпринимаются гормональные исследования с определением экскреции с мочой эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов. Проводятся различные функциональные пробы с введением гормонов. Очень ценными диагностическими тестами являются определения в крови уровня ФСГ, пролактина, эстрогенов и прогестерона. При обследовании мужчины в трудных для диагностики случаях определяется его гормональный статус, иногда проводятся биопсия яичника, вазография. При подозрении на наследственную патологию предпринимаются медико-генетическое исследование, включающее генеалогический метод, дерматоглифику, определение полового хроматина и кариотипирование.

3. Основные принципы лечения мужского и женского бесплодия.

Лечение бесплодия основывается на устранении основной причины, вызвавшей нарушение репродуктивной функции, и на коррекции сопутствующих патологических процессов. Одновременно с обследованием проводятся такие лечебные мероприятия, как общеукрепляющая терапия и психотерапевтические воздействия.

Лечение трубного бесплодия начинают с мероприятий консервативного характера. Учитывая частоты поражения моточных труб воспалительной этиологии, больной назначается комплексная противовоспалительная терапия.

К основным хирургическим вмешательствам, предпринимаемым на трубах, относятся:

фимбриолиз – освобождение фимбрий из сращений;

сальпинголизис – разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;

сальпингостоматоппластика – создание нового отверстия в маточной трубе с запаянным амулярным концом;

сальпинго-сальпингоанастомоз, заключающейся в резекции трубы, с иссечением суженной облитерированной части. Маточную трубу сшивают на тонкой полиэтиленовой или капроновой трубке или нити конец в коней. Конец нити вводят через брюшную стенку, и нить извлекают через несколько дней после операции;

пересадка трубы в матку, которая производится при окклюзии трубы в интрамуральной части и сохранении ее проходимости в среднем и дистальном отделах. Операции по поводу трубного бесплодия не всегда дают эффект даже при восстановлении проходимости труб (вследствие функциональных нарушений яйцеводов). Их должны выполнять высококвалифицированные специалисты, используя микрохирургическую технику, диатермический ток для бескровного разделения тканей.

Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса. В практике нередко наблюдаются случаи бесплодия смешанного характера, причем не всегда удается провести четкую дифференциацию причин этой патологии. В подобных случаях, исходя их клинических данных и результатов дополнительного исследования, применяют сочетание различных методов терапии. При бесплодии, в прохождении которого определенную роль играют изменения других желез внутренней секреции, проводится адекватная терапия. Так, при адреногенитальном синдроме назначают преднизолон или дексаметазон. При гипотиреоидизме рекомендуются небольшие дозы тиреоидина. При иммунологическом бесплодии с антиспермиоантителами в шеечной слизи, блокирующими продвижения сперматозоидов, наиболее перспективной является искусственная инсеминация. Лечение мужского бесплодия зависит от особенностей основного вида патологии, приводящей к стерильности.

4. Социальные и медицинские показания к прерыванию беременности.

Аборт – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в первые 22 недели беременности. Следует строго различать искусственное прерывание беременности до 12 нед. и после этого срока. Разрешено проводить искусственный аборт (до 12 нед.) в лечебном учреждении по желанию женщины. Вместе с тем в каждом случае необходимо в интересах больной учитывать следующие медицинские противопоказания к искусственному аборту.

1. Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов и соседних органов, гонорея в острой, подострой и хронической стадиях (с обострением) при периодическом обнаружении гонококков или дегенеративных формах, наличии в мазках из шейки матки и влагалища большого числа лейкоцитов.

2. Острые инфекционные заболевания (тифы, скарлатина, дифтерия, ангина и др.), воспалительные процессы (фурункулез, пародонтоз и др.).

3. Повышение температуры.

4. Подозрение на внематочную беременность.

При производстве первого аборта необходимо определить резус-принадлежность женщины. В настоящее время показания к вмешательству от 12до 22 нед возникают редко. К ним относятся:

1) тяжелые прогрессирующие заболевания сердечно-сосудистой системы;

2) тяжелые формы токсикозов беременных, не поддающиеся стационарному лечению (например, нефропатия или преэклампсия);

3) преждевременная отслойка плаценты;

4) внутриутробная смерть плода;

5) резус-несовместимость матери и плода;

6)тяжелые формы наследственных заболеваний.

5. Методы прерывания беременности в сроке до 12 недель.

Операция выскабливания матки иногда может вести к тяжелым осложнениям, поэтому к ней нужно относиться очень серьезно.

Операция выскабливания состоит из трех моментов:

1) выпрямление канала шейки матки и зондирование ее;

2) расширение канала шейки матки;

3) выскабливание матки.

Первый момент. Акушер, захватив двумя пулевыми щипцами (во избежание срывания их во время расширения канала) переднюю губу, подтягивает ее к входу во влагалище, что способствует выпрямлению канала шейки матки. При положении матки в антефлексии надо подтянуть влагалищную часть кзади, т. е. по направлению к крестцовой кости, при ретрофлексии, наоборот, кпереди. После выпрямления канала в матку вводят маточный зонд, чтобы еще раз проверить положение матки и установить длину ее полости.

Второй момент. Расширяют (одномоментно) канал шейки матки, вводят последовательно (соответственно антефлексии или ретрофлексии матки) металлические расширители от № 4 до № 12-13.3.

Третий момент. Производят разрушение и удаление плодного яйца при помощи кюреток с последующим применением специальных абортных щипцов.

При беременности 9–12 нед, кроме кюретки, для удаления плодного яйца применяют окончатый абортцанг; этим инструментом удаляют только те части, которые уже отделены от матки.

6. Методы прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель.

При позднем аборте и искусственных преждевременных родах применяются следующие методы:

1) искусственное возбуждение родовой деятельности;

2) внутриоболочечное и заоболочечное вливание жидкости;

3) кесарево сечение, влагалищное и малое.

Выбор метода зависит от характера заболевания, требующего вмешательства, общего состояния больной, срочности показаний к вмешательству. Для возбуждения родовой деятельности применяют комплекс следующих мероприятий:

1) расширение канала шейки матки металлическими расширителями до № 14–24 в зависимости от срока беременности;

2) вскрытие плодных оболочек;

3) введение окситоцина, а также простагландинов.

При13–14^{недельной} беременности целесообразным методом прерывания являются экстраамниональное введение простагландина, при беременности свыше 14 недель – интраамниональное введение его.

Внутриоболочечное введение жидкости (трансабдоминально или через шейки матки) представляет определенную опасность и не имеет преимуществ перед введением простагландинов.

Малое кесарево сечение – операция абдоминального кесарева сечения при беременности до 7 акушерских месяцев. В этих случаях (как при доношенной беременности или во время родов) следует предпочесть кесарево сечение со вскрытием матки в нижнем ее сегменте. Корпоральное кесарево сечение показано при необходимости одновременно произвести ампутацию или экстирпацию матки.

7. Контрацептивные средства и методы контрацепции.

Классификация. Показания и противопоказания. Осложнения.

Методы и средства контрацепции делятся на следующие основные группы:

1) средства и методы механического и спермицидного (химического) характера;

2) ритм-метод;

3) внутриматочные противозачаточные средства;

4) гормональные контрацептивы;

5) хирургическая стерилизация.

Мужские презервативы (кондомы) представляют собой резиновую или пластиковую оболочку для полового члена, которая препятствует попаданию семейной жидкости во влагалище. Влагалищные диафрагмы (колпачки "КР") по механизму действия близки к мужским презервативам и представляют собой круглую чашеобразной формы резиновую мембрану с упругим кольцом по краю. Химические спермицидные средства, вводимые в полость влагалища, применяются в основном в дополнение к механическим методам. Основными химическими агентами в используемых средствах являются борная, молочная, салициловая, виннокаменная кислоты, перманганат калия, хлорамин и др. Ритм-метод, или физиологический метод контрацепции. В течение менструального цикла имеется только несколько дней (перед овуляцией и после нее), когда женщина может забеременеть. Во все остальные дни цикла возможность наступления беременности низкая и половая жизнь возможна без предохранения. Для определения опасных и безопасных дней учитывают время наступления овуляции, длительность фертильности сперматозоидов в половых путях женщины (48 ч. и более) и продолжительность способности яйцеклетки к оплодотворению (несколько часов). При 28^{дневном} менструальном цикле овуляция наступает в среднем на 12–14^й день, причем возможны физиологические колебания в пределах 2 сут. Внутриматочные противозачаточные средства. Эти средства вводят в полость матки через цервикальный канал. Они сделаны из инертных пластических материалов. Механизм противозачаточного действия этих контрацептивов окончательно не выяснен. Его связывают с усиленными рефлекторно сокращениями маточных труб, в результате чего оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку на более ранней стадии развития и не может имплантироваться. Гормональные контрацептивы. Эти средства представляют собой синтетические стероиды, близкие по химической структуре к женским половым гормоном. Их применение в качестве противозачаточных средств основывается на свойствах половых гормонов подавлять овуляцию. Из эстрогенов в качестве контрацептивов нашли применение этинил, эстадиол и местранол, обладающие более высокой активностью, чем натуральные гормоны яичника, а также гормональный контрацептив, применяемый сразу после полового акта. Производные прогестерона, входящие в состав противозачаточных средств, более многочисленны. Гормональные контрацептивы противопоказаны при новообразованиях (имеющихся или в прошлом), флебитах и наклонности к тромбозам, артритах, при диабете, заболеваниях печени и почек, выраженной гипертонии, ожирении, депрессивном состоянии, рассеянном склерозе, гиперпигментации, аллергических состояниях, эпилепсии.

ТЕМА № 11: ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В БЕЛАРУСИ".

1. Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных.

Основным лечебно-профилактическим учреждением, обслуживающим беременных женщин и гинекологических больных, является женская консультация, которая в последние годы стала отделением поликлиники, реже родильного дома или является самостоятельным учреждением.

Главным принципом работы женской консультации является ее профилактическая направленность. Поэтому выявление ранних форм гинекологических заболеваний, особенно при проведении массовых профилактических осмотров, служит основным критерием работы этих учреждений.

Не меньшее значение имеет диспансерный метод обслуживания женского населения, который предусматривает активное наблюдение, а при необходимости и лечение больных в условиях женской консультации. В женской консультации проводится и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма и трудоспособности больных после перенесенных гинекологических заболеваний.

В женской консультации осуществляется амбулаторная гинекологическая помощь. В настоящее время здесь проводят гистеросальпингографию, биопсию, кольпоскопические и цитологические исследования, гидротубации и другие диагностические и лечебные мероприятия. В крупных городах в условиях женской консультации осуществляется ультразвуковое исследование больных, позволяющее во многих случаях уточнить диагноз.

Качество лечебно-профилактической работы в женских консультациях во многом зависит от оказания специализированной помощи. Поэтому во многих крупных женских консультациях организованы специализированные приемы онкогинеколога, эндокринолога, специалистов по бесплодию, контрацепции, гинекологии детского возраста.

Появились новые женские консультации "Семья и брак", где ведется прием супругов по вопросам гигиены брака, регуляции рождаемости, сексопатологии. В крупных городах созданы медико-генетические консультации, где осуществляется изучение наследственных заболеваний и прогноз для потомства. Важную роль в выявлении гинекологических заболеваний играют смотровые кабинеты, созданные при крупных поликлиниках, в которых проводится гинекологическое исследование всех женщин, обратившихся за любым видом медицинской помощи.

2. Организация гинекологической помощи в сельской местности.

Основным звеном в оказании квалифицированной помощи женщинам и детям являются центральные районные больницы (ЦРБ).

В ЦРБ работают акушеры-гинекологи, хирурги, анестезиологи и другие специалисты, что дает возможность осуществить централизацию акушерско-гинекологической помощи в пределах всего района. При ЦРБ существует районная женская консультация, обслуживающая женское население всего района. В ЦРБ проводится также большая работа по повышению квалификации фельдшеров и акушерок.

Широкое распространение получила система плановой выездной врачебной помощи в сельских районах. Выездные женские консультации из центральных и районных больниц в соответствии с графиком работают в сельских участковых больницах и на фельдшерско-акушерских пунктах. На месте оказывается диагностическая и лечебная помощь гинекологическим больным, выявляются женщины для диспансерного наблюдения, проводится профилактические осмотры, санитарно-просветительная работа, занятия по повышению квалификации врачей и средних медицинских работников. Специализированная помощь сельскому населению оказывается в городских, областных и краевых больницах.

3. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам.

В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Правильная организация лечения и особенно профилактика гинекологических заболеваний в детском возрасте способствуют их значительному снижению. Первая ступень – медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях; вторая ступень – амбулаторное наблюдение в районных кабинетах гинекологии детей и подростков; третья ступень – специализированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты при них. Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансерного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологическими заболеваниями. Стационарное обследование и лечение детей и подростков осуществляется в специализированных гинекологических отделениях, при детских соматических больницах или при педиатрических факультетах медицинских вузов, так как страдающие гинекологическими заболеваниями девочки нуждаются в соответствующих консультациях детских врачей различных специальностей. В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями половых органов заболевания у девочек и подростков отличаются как по распространенности, так и по течению. В детском возрасте нередко встречаются воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, опухоли, аномалии развития и травматические повреждения гениталий. Течение всех этих заболеваний отмечается значительными возрастными особенностями и требует специальных методов диагностики и терапии.

4. Дисгормональные заболевания молочных желез.

Развитие и функция молочных желез тесно связаны с гормональной активностью яичников и гонадотропной функцией гипофиза. Нарушение функции гипофиза и яичников нередко является одним из важных моментов в развитии дисгормональных заболеваний молочных желез. Среди заболеваний молочных желез основное место занимают дисгормональные гиперплазии. Возникновение дисгормональных заболеваний молочных желез и дальнейшее течение процесса находится в прямой связи с периодами жизни женщины, особенностями циклических и анатомо-функциональных изменений в молочных железах. Из патологических процессов дисгормонального характера в первую очередь следует указать на различные формы мастопатии. Различают узловую, или очаговую, и диффузную форму мастопатии. К гиперплазии узлового типа относят фиброаденомы, кисты, фиброзные формы узловой мастопатии. Диффузная форма мастопатии встречается наиболее часто. При ней наблюдаются склеротические изменения долек, протоков, разрастание соединительной ткани.

При массовых клинико-рентгенологических обследованиях диффузная мастопатия выявляется у каждой пятой женщины, узловые мастопатии, фиброаденомы и кисты – у 25 %. Распознавание заболеваний молочных желез обычно не представляет особых трудностей, так как при клиническом обследовании (осмотр, пальпация) можно заподозрить изменения патологического характера. В анамнезе у таких больных нередко имеются указания на онкологические заболевания у ближайших родственников. Во многих случаях развитию дисгормональных заболеваний молочных желез предшествуют различные нарушения менструальной функции. Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы, осуществляемое в амбулаторных условиях, позволяет определить характер патологического процесса, что особенно важно для раннего обнаружения рака молочной железы. Цитологическое исследование пунктата образования в молочной железе производится в стационарных условиях при возникновении сомнения в его характере.

Термография – важный метод исследования молочных желез, проводимый в амбулаторных условиях (обычно в онкологических лечебных учреждений). Метод основан на определении температуры кожи, которую можно регистрировать на фотопленке. Температура кожи над доброкачественными и злокачественными образованиями молочных желез выше температуры над соответствующими участками здоровой молочной железы, причем повышение температуры более выражено при злокачественном процессе. Важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование молочных желез. При профилактических осмотрах, что особенно важно у женщин старше 35 лет, широко применяется крупнокадровая флюоромаммография. В последние годы большое распространение получила бесконтрастная маммография с целью диагностики заболеваний молочных желез. Она проводится в прямой и боковой проекциях; иногда прибегают к прицельной маммографии.

Контрастная маммография (дуктография) показана при наличии выделения патологического секрета из протоков молочной железы. В качестве контрастного вещества применяют сергозин, диодон, уротраст и др. Исследование проводится в стационарных условиях. Контрастная маммография позволяет уточнить состояние молочных протоков, осуществить более точную топическую диагностику патологического процесса. Особенно ценной контрастная маммография является при определении внутрипротоковых папиллом и кистозных образований в молочной железе.

Эхография – ультразвуковое исследование, на основании которого можно судить о плотности, неоднородности и глубине расположения опухоли. Радиоизотопная диагностика в последние годы находит широкое применение в распознавании заболеваний молочных желез. На основании повышенного накопления P₃₂ в патологически измененных тканях, а также динамики выведения его судят о характере патологического процесса.

Эксцизионная и инцизионная биопсия производится после того, как уже были использованы другие методы диагностики. Эксцизионная биопсия – иссечение всей опухоли вместе с окружающими тканями, инцизионная иссечение небольшого кусочка опухоли, производимое до оперативного вмешательства. Биопсия осуществляется в стационарных условиях; гистологическое исследование производится в срочном порядке.

Лечение при дисгормональных заболеваниях молочных желез должно проводится с учетом характера патологического процесса, гормональной активности яичников, степени выраженности пролиферативных процессов, а также содержания полового хроматина в опухолевой ткани. Очаговые мастопатии обычно подлежат хирургическому лечению с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Диффузная форма узловой мастопатии служит показанием к проведению консервативного лечения, в основе которого лежат гормональные методы, направленные на нормализацию функции яичников.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ТЕМА № 1: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ. ПРОПЕДЕВТИКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.____________________________________________ 2

ТЕМА № 2: НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ._____________________________________________ 8

ТЕМА № 3: НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ В ГИНЕКОЛОГИИ.___________________________________ 12

ТЕМА № 4: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.______________________ 18

ТЕМА № 5: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ГИНЕКОЛОГИИ. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ._______________________________ 24

ТЕМА № 6: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.___________________ 27

ТЕМА № 7: ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА, ШЕЙКИ МАТКИ. 30

ТЕМА № 8: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ПРЕДРАК ЭНДОМЕТРИЯ. МИОМА МАТКИ.___________ 33

ТЕМА № 9: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. ЭНДОМЕТРИОЗ._________________________________________________ 39

ТЕМА № 10: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. ВОПРОСЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ._______________________________ 45

ТЕМА № 11: ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В БЕЛАРУСИ".________________ 49

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 Следующая ⇒