Гомель 2002 4 страница

ТЕМА № 6: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

1. Причины возникновения пороков развития половых органов.

Ряд исследователей высказывают мнение о возможной роли средовых факторов (интоксикация, температурные воздействия и т. д.) в возникновении пороков развития в периоде эмбриогенеза. Наследственные факторы в виде хромосомных и генных мутаций также могут быть причиной возникновения пороков развития. Часто имеет место отягощенная наследственность: самопроизвольные выкидыши у матери, ранняя детская смертность, имеющая неясную причину, нарушение менструальной функции, бесплодные браки, пороки развития у родственников. Возраст родителей превышает 35 лет. Нередко у матерей больных наблюдались стрессовые ситуации, связанные с войной, длительным голоданием, травмой. У ряда больных родители страдали алкоголизмом или имели дело с профессиональными вредностями (химическое производство, радикальные вещества). Часто сочетаются аномалии развития матки, влагалища и мочевыделительной системы. Это обусловлено тем, что названные органы развиваются из общих эмбриональных зачатков мюллеровых и вольфовых протоков.

2. Аномалии девственной плевы, вульвы, влагалища. Клиника Диагностика. Методы хирургического лечения.

Одним из нередких нарушений строения наружных половых органов является наличие сплошной девственной плевы. Такая патология может быть проявлением атрезии влагалищного входа или аплазии влагалища. Атрезия гимена выявляется с наступлением периода полового созревания. Во время первой менструации кровь, не получая естественного оттока, постепенно заполняет влагалище, матку и маточные трубы, возникают гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс. Практический интерес представляют также деформации вульвы, вызванные гипо- и эписпадией (при гермафродитизме) и противоестественным открытием во влагалище или в преддверие влагалища просвета прямой кишки.

Агенезия влагалища представляет собой полное первичное отсутствие влагалища, у таких больных между большими половыми губами сохраняется незначительное углубление, не превышающее 2–3 см.

Аплазия влагалища. Первичное отсутствие части влагалища, обусловленное прекращением канализации формирующейся влагалищной трубки, что в норме завершается на 18^ой неделе внутриутробного периода развития.

Атрезия влагалища. Полное или частичное заращение влагалища вследствие воспалительного процесса, перенесенного в анте- или постнатальном периоде. Иногда влагалище имеет перегородку, которая может простираться от сводов до девственной плевы. Эта аномалия может сочетаться с двурогой матки. Кроме продольной перегородки влагалища, бывает и поперечная. Лечение сводится в основном к обеспечению половой функции (создание искусственного влагалища перед вступлением в брак). Наиболее простой метод лечения применяют при атрезии девственной плевы: в центре ее производят крестообразный разрез и после опорожнения гематокольпоса отдельными кетгутовыми швами формируют края искусственно созданного гименального отверстия. В случаях атрезии или агенезии влагалища при нормально сформированных внутренних гениталиях показана операция. Создаваемое искусственное влагалище не только обеспечивает возможность половой жизни, но и играет роль канала, ведущего к освобождению влагалищной части шейки матки.

3. Аномалии развития матки. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.

а) удвоение матки и влагалища,

б) двурогая матка,

в) аномалии маточных труб.

Utrerus dideifus – удвоение матки и влагалища при их обособленном положении, при этом оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины.

Uterus dupiex et vagina dupiex – аномалия развития, сходная с предыдущей, однако на определенном участке обе части половой системы более тесно соприкасаются друг с другом, часто с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на стороне недоразвитие может наблюдаться атрезия гимена или внутреннего маточного зева.

Uterus bicornis bicollis – представляет собой менее выраженное последствие отсутствия слияния парамезонефральных протоков. Здесь имеются общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки.

Uterus bicornis unicollis – аномалия развития, при которой слияние парамезонефральных протоков распространяется на проксимальные части средних отделов.

Uterus bicornis с рудиментарном рогом обусловлена значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных протоков. Если рудиментарный рог имеет полость, то практически важно, сообщается ли она с полостью матки.

Uterus unicornis – редкая патология, возникающая при глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков. При данной аномалии, как правило, отсутствуют одна почка и один яичник.

Uterus bicornis rudimentarius solidus – аномалия развития, известная под названием "синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Мюллера-Хаусера". При этой патологии влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными зачатками. Иногда в этих зачатках имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов. При нарушении внутриутробного развития возможно удвоение маточных труб (с одной или с обеих сторон). Однако чаще наблюдается недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы, что нередко сочетается с аномалиями развития матки.

Лечение. При одних видах патологии (седловидная матка, однорогая матка и др.) не требуется никакого лечения. Однако значение вида аномалии развития необходимо в дальнейшем для правильного ведения беременности, родов, а также для выполнения различных внутриматочных манипуляций. При двурогой матке прибегают к хирургическому вмешательству.

4. Аномалии развития яичников. Клиника. Диагностика. Лечение.

Из аномалий развития следует указать на отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетический (синдром Шершевского-Тернера). В последние годы все чаще диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале, что следует учитывать во время диагностических манипуляций и операций.

5. Нормальное положение матки в малом тазу.

Нормальное положение женских половых органов определяют, исходя из вертикального положения тела при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. В физиологических условиях продольная ось матки с совпадает с проводимой осью таза. Дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз, а наружный зев находится на линии, соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди, в связи, с чем дно ее направлено к передней брюшной стенке (anteversio) и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий кпереди тупой угол (anteflexio). Влагалище располагаются в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки.

6. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.

Аномалии положения половых органов – стойкое отклонение от их нормального положения, как правило, сопровождающееся рядом патологических явлений.

Антепозиция – смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прямокишечно-маточном пространстве.

Ретропозиция – смещение матки кзади. Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными спереди от матки.

Латеропозиция – боковое смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении (верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки – в другую. Наблюдаются антеверзия (тело матки наклонено кпереди, шейка матки – кзади), ретроверзия (тело матки наклонено кзади, шейка матки – кпереди), декстроверзия (тело матки наклонено вправо, шейка матки – влево), синистроверзия (тело матки наклонено влево, шейка матки – вправо). Патологические наклонения матки вызывается воспалительными процессами в брюшине, в клетчатке, в связках.

Гиперантефлексия матки – патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и шейкой матки имеется острый угол (70 %). Часто это врожденное состояние, связанное с общим половым инфантилизмом, реже – результат воспалительного процесса в области кресцово-маточных связок.

Ретрофлексия – перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой и ее открыт кзади.

Ретродевиация матки – часто встречающееся сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. Причинами этого являются воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от матки.

Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шейке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего образования (киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочного узла.

Элевация – смещение матки вверх возникает при опухолях яичников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физиологических условиях элевация матки может быть вызвана переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей эту патологию.

7. Опущение и выпадение влагалища и матки.

Опущение матки – такое положение этого органа, когда шейка матки располагается ниже интерспинальной линии. При выпадении матки выходит за пределы половой щели полностью (полное выпадение) или частично, иногда только шейка (неполное выпадение).

Этиология. Заболевание обусловлено несостоятельностью мышц тазового дна, которое в большинстве случаев возникает вследствие повреждения мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах, особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением.

Клиническая картина. Больные жалуется на чувство тяжести и боли внизу живота, расстройство мочеиспускания, ощущение "постороннего тела" в половой щели.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больной и данных гинекологического осмотра. У женщин с опущением стенок влагалища и матки при разведенных бедрах половая щель зияет, отмечается расхождение леваторов, задняя стенка влагалища непосредственно прилежит к стенке прямой кишки. Имеются многочисленные методы хирургического лечения. При выборе метода оперативного вмешательства следует исходить из того, что является причиной этой патологии, и в каждом случае подбирать метод индивидуально. Предпочтение отдается операциям, выполненным влагалищным путем, важнейшим элементом которых является укрепление мышц и фасций тазового дна.

В настоящее время наибольшее распространение получили следующие виды операций.

Передняя и задняя пластика влагалища с леваторопластикой. Эта операция показана при опущении матки и влагалища II–III степени для женщин любого возраста и отсутствии эффекта от консервативного лечения при опущении I степени (см. главу XXIII).

Манчестерская операция. Выполняется при II–IV степени опущения матки и стенок влагалища у женщин молодого и среднего возраста при наличии удлиненной шейки матки.

Срединная кольпораффия. Рекомендуется при выпадениях матки и влагалища IV–V степени у лиц старческого возраста, не живущих половой жизнью, при неизменной шейке матки и обычно при наличии сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, не позволяющих произвести более тяжелую операцию (влагалищная экстирпация матки).

Влагалищная экстирпация матки с пластикой мышц тазового дна проводится при полном выпадении матки, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

ТЕМА № 7: ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА, ШЕЙКИ МАТКИ.

1. Крауроз и лейкоплакия вульвы.

К предраковым заболеваниям наружных половых органов относят лейкоплакию и крауроз вульвы. Это длительно текущие заболевания, сопровождаются склерозом, фиброзом и гиалинозом вульвы, нарушениями кровоснабжения тканей в сочетании с изменениями нервных элементов. К возникновению и развитию лейкоплакии и крауроза вульвы ведут многие этиологические и патологические факторы. Среди них следует отметить снижение функции коры надпочечников, яичников, щитовидной железы в сочетании с нарушением углеводного и других видов обмена. Лейкоплакические наложения на вульве могут быть в виде тонких пленок, легко удаляемых тампоном и вскоре вновь возникших (простая лейкоплакия), а также в виде грубых бляшек, возвышающихся над поверхностью (пролиферирующие лейкоплакии). Для крауроза вульвы характерны атрофические процессы и сморщивание (склероз) наружных половых органов. По мере прогрессирования процесса эти участки ткани сморщиваются, нарушается их эластичность, они становятся ригидными, происходит сужение входа во влагалище и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Крауроз и лейкоплакия, как правило, возникают в пре- и постменопаузе. Обследование больных начинают с кольпоскопии. Участки, подозрительные в отношении возникновения рака, исследуют с помощью цитологического (соскобы тканей) или гистологического (биопсия) метода. Учитывая сложность и многообразие патогенеза крауроза и лейкоплакии вульвы, целесообразно назначать электрофорез с витамином В 1, криотерапию (аэрозольный метод), ультразвук, электрофорез гидрокортизоновой мази на область вульвы. Необходимо проводить психотерапию, внушая больным уверенность в благополучном исходе заболевания. Местно назначают мази с глюкокортикоидами и анестезирующими веществами. При переходе процесса в злокачественный показано оперативное лечение.

2. Фиброма, липома, миома влагалища.

Миома влагалища встречается редко. Опухоль имеет плотную консистенцию, шаровидную форму, располагается на широком основании, редко достигает больших размеров, подвижность ее ограничена. Обычно больные жалоб не предъявляют. При больших опухолях может возникнуть затруднение при половом акте.

3. Фоновые заболевания шейки матки:

а) Эрозия.

Псевдоэрозия – участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим эпителием. При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителий. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные и эпидермизирующие, характер которых устанавливают при морфологическом исследовании. Основным методом лечения псевдоэррозий является диатермокоагуляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно отпадает на 10^й день, а полная эпителизация шейки матки происходит через 2 мес.

б) Полип цервикального канала.

Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночными, так и множественными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. Цвет полипа зависит от характера покрывающего эпителия. У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полипэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса. Доброкачественные полипы шейки матки подлежат удалению с обязательным иссечением или диатермокоагуляцией их основания.

в) Папиллома.

Папиллома – сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет, четко отграничена от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое количество древовидноветвящихся сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению.

г) Лейкоплакия.

Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз). При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер. Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, весьма подозрительны в отношении злокачественного роста. Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфизм выражен слабо.

д) Эритроплакия.

Эритроплакия – патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, легкокровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. Течение заболевания хроническое. При лейкоплакии (пролиферирующей форме), эритроплакии, папилломе шейки матки предпочтение отдается электроконизации с последующим серийным гистологическим исследованием удаленного препарата.

е) Эктропион.

Различают эктопию врожденную, посттравматическую и эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений. При врожденной эктопии цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже у новорожденных девочек. Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к деформации, вывороту слизистой оболочки шеечного канала, вследствие чего возникает посттравматическая эктопия цилиндрического эпителия (эктропион). Для эктропиона (выворот слизистой оболочки шейки матки) характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки.

4. Предраковые заболевания шейки матки (дисплазия).

Предраковые заболевания шейки матки называют дисплазиями. Для эпителиальных дисплазий характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского многослойного эпителия, покрывающего шейку матки. Выделяют три основные формы дисплазий: простую, или легкую, средней тяжести, тяжелую. При простых формах дисплазий отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Отмечается дискариоз в отдельных клетках базального и парабазального слоев. При умеренной дисплазии патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках; пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. Явления дискариоза выявляются почти во всех слоях эпителиального покрова. Развитие эпителиальных дисплазий влагалищной части шейки матки не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия, как правили, развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэррозий. Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизменной шейки матки. Для определения характера патологического процесса применяется комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает:

1) оценку жалоб и анамнестических данных;

2) осмотр шейки с помощью зеркал и с применением раствора Люголя;

3) ректовагинальное исследование;

4) расширенную кольпоскопию;

5) цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из шеечного канала;

6) прицельную или конусовидную биопсию с выскабливанием канала шейки матки.

Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазий шейки матки является лазерное воздействие. Этот метод может применятся в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном проводиться хирургическое лечение (клиновидная или высокая ампутация шейки матки).

ТЕМА № 8: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ПРЕДРАК ЭНДОМЕТРИЯ. МИОМА МАТКИ.

1. Этиопатогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия.

В литературе последних лет обычно используется следующая классификация:

1) железистая гиперплазия эндометрия;

2) железисто-кистозная гиперплазия;

3) атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия);

4) полипы эндометрия.

Гиперпластические процессы в эндометрии возникают вследствие функциональных расстройств и заболеваний, определяющих нарушение гормонального гомеостаза, углеводного, липидного и других видов обмена веществ. Все это указывает на важнейшую роль нарушения гормонального гомеостаза в возникновении и развития гиперпластических процессов в эндометрии. Общепризнанным непосредственным фактором является гиперэстрогения (включая относительную), особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия. В последние годы появились сообщения о возможности возникновения полипов эндометрия при двухфазных менструальных циклах, завершающихся образованием неполноценного желтого тела.

Непосредственными причинами гиперплазии эндометрия являются чаще всего расстройства овуляции (ановуляция, монофазные циклы), для которых характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Известно, что эта патология чаще наблюдается в пубертатном и пременопаузальном периодах, несколько реже у женщин репродуктивного возраста с неустойчивой регуляцией функцией репродуктивной системы. Гиперплазия эндометрия наблюдается при бесплодии, обусловленном нарушением овуляции. Гиперпластические процессы в эндометрии возникают нередко при поликистозных яичниках, а именно при вторичной форме этой патологии, возникающей в связи с нарушениями функций гипоталамических структур и сопровождающейся ожирением. При этом важная роль в развитии гиперэстрогении отводится внегонадному синтезу эстрогенов в жировой ткани.

К более редким причинам возникновения гиперплазии эндометрия относятся гипертекоз и феминизирующие опухоли яичников.

2. Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия.

Для клинической картины гиперплазии эндометрия характерны так называемые дисфункциональные (ановуляторные) маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной кровопотерей или обильным, профузным. При гиперпластических процессах эндометрия иногда появляются межменструальные кровянистые выделения. У некоторых больных гиперпластические процессы протекают с мало выраженными симптомами или бессимптомно. Гиперпластические процессы обычно сопровождаются бесплодием, основной причиной которого является ановуляция. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала. Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги адематоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят под контролем гистероскопии. Для контроля лечения, а также в порядке скринингового обследования женщин (диспансеризация) используют цитологический метод изучения содержимого матки, полученного путем аспирации. С диагностической целью применяют и гистерографию; на рентгенограмме при железистой гиперплазии выявляются фестончатость контуров, особенно выраженных в верхнем сегменте и у дна матки. Степень активности гиперпластических процессов можно определить при помощи радиоизотопного исследования матки.

3. Консервативные и оперативные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов – возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Основой гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия являются:

1) местное действие, направленное на торможение и подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям в нем, имеющим, обратимый характер;

2) центральное действие – подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом, прекращение циклических их выбросов в репродуктивном возрасте и снижение уровня выделения в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

Гормонотерапия в пубертатном возрасте проводится комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с 5^го до 25^й день цикла в течение 3–4 мес. После отменены этих препаратов выделение гонадотропных гормонов усиливается (феномен "отдачи"), что способствует процессу овуляции. Гормонотерапия гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста проводится с использованием эстроген-гестагенных препаратов (нон-овлон, овулен, ановлар, бисекурин и др.) или гестагенов (норколут, 17-ОПК и др.). Длительность применения гормональных препаратов устанавливается в зависимости от характера гиперпластического процесса. При атипической гиперплазии применяют гестагены. У больных пременопаузального возраста выбор метода гормонотерапии гиперпластических процессов осложняется в связи с частотой сопутствующих заболеваний. Применять в этом возрасте эстроген-гестагенные препараты нежелательно, учитывая, прежде всего усиление процессов гемокоагуляции под их влиянием. Применение гестагенных препаратов не имеет столь строгих ограничений; они противопоказаны при заболеваниях печени и венозной системы. Гормонотерапия при указанных заболеваниях, сопутствующих гиперпластическим процессам в эндометрии у женщин пременопаузального возраста, имеет альтернативу – хирургические методы лечения (ампутация или экстирпация матки). Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто – кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.

4. Миома матки. Этиология. Классификация.

Миома матки (син. лейомиома) – доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани.

По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые.

Подбрюшинный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный – из среднего, подслизистый – из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно). По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную. Ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола – в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормонально зависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз – яичники матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично. В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.

5. Клиническая картина и методы диагностики миомы матки.

Клиническая картина миомы матки во многом зависит от возраста больной, давности заболевания, локализации миоматозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и других факторов. В начальной стадии развития опухоли, что, как правило, совпадает с репродуктивным периодом жизни женщины, появляются длительные и обильные менструации (меноррагии). Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, эндометрии, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности. Повышенные кровопотери во время менструации, а также присоединившиеся ациклические кровотечения обусловливают развитие железодефицитной анемии. Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на боли. Боли имеют различное происхождение. Постоянные ноющие боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных узлов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Иногда боли бывают вызваны дистрофическими, некротическими изменениями в миоматозно-измененной матке. Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли. Расположение миоматозных узлов в нижней трети матки, на ее передней или задней поверхности может сопровождаться нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки. У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с узловатой поверхностью. При рождающемся или родившемся подслизистом узле осмотр с помощью зеркал позволяет поставить правильный диагноз. Иногда с целью диагностики подслизистой миомы матки прибегают к зондированию ее полости, гистероскопии. В затруднительных случаях осуществляют дополнительные методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, электрофизиологические, радиоизотопные и др. Наиболее часто производят гистеросальпингографию, что позволяет определить особенности полости матки, ее деформацию, а также сопутствующие заболевания (эндометриоз, полипоз). В диагностике подслизистой миомы матки и межмышечной локализации с центрипетальным ростом важную роль играют также ультразвуковое сканирование, рентгенотелевизионная гистеросальпингография. Ангиография применяется при быстром росте опухоли, чаще всего при подозрении на саркому матки.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒