Анамнез жизни

Врач-психиатр. Первичный осмотр Дата:19.05.2020 Время: ___:___

Данные пациента:

Ф.И.О.: ___________ Дата рождения: __________ (__ полных лет) Пол: _
Домашний адрес: ул. _________, дом _, корп. _, кв. _
Телефон: _______________
Место работы: ______________
Должность: _________
Адрес ближайших родственников: ул. _________, дом _, корп. _, кв. _
Число госпитализаций по поводу данного психического расстройства: в данном году _; в течение жизни

Жалобы:

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания:
Операции:
Хронические заболевания:
Прием лекарственных препаратов:
Лекарственная непереносимость:
Вредные привычки:________, злоупотребление алкоголем у близких родственников
Наследственный анамнез:
Суицидальные попытки в семье:
Характеристика родителей (со слов больного):
Школьный и подростковый возраст: начало обучения в школе с __лет; поведение __________; успеваемость __________; дублирование классов ________; увлечения _____________; отношения с товарищами __________; ночные кошмары _____________; фобии _____________; мастурбации ________; энурез ____________; наличие булимии ________, переживания по поводу своей внешности _____________
Служба в армии: _______________, войска __________ , срок службы ______, наличие неуставных отношений _________, перенес службу ______
Наличие судимости:________
Половой анамнез: время наступления первого менструального цикла ( у женщин) __ лет, начало половой жизни __ лет, нарушения в сексуальной сфере ________, особенности климактерического периода ___________
Семейный анамнез:_____, время вступления в брак __ лет, количество браков _, причины разводов (если были) _______, наличие детей __, их количество _, отношение к ним _______, супружеские отношения __________, по каким причинам менялся семейный статус __________
Социальный статус:жилищные условия __________, финансовое положение __________________
Трудовой анамнез:___________, частые смены работы ________, причины смены работы ___
Эпидемиологический анамнез:контакты с инфекционными больными за последние 3 недели ________, выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны ________

12 3 Следующая ⇒