Саратов 2004

1. Больная С. 38 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на жгучие боли в животе, приводящие к обморочному состоянию. Через 3 часа после начала болей появилась рвота и жидкий стул с примесью крови.

Объективно: Состояние тяжелое. Пульс 110 в 1 минуту, А/Д 90/60 мм. рт. ст. Язык сухой, нос заострен, кончик носа и губы цианотичны. Живот умеренно вздут. При пальпации отмечается болезненность передней брюшной стенки справа от пупка. Перистальтика отсутствует.

При исследовании крови лейкоцитоз, СОЭ 45 мм/час.

Рентгенологически: пневматоз на небольшом участке тонкой кишки, небольшие пузырьки газа и уровни жидкости.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Хирургическая тактика.

Ведение в послеоперационном периоде.

Острый тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии.

Осл: Острая тонкокишечная непроходимость. Перитонит.

2. Больной Б. 68 лет, поступил в клинику через 2 суток с момента начала заболевания с жалобами на постоянные боли в левой подвздошной области, частые ложные позывы на дефекацию, выделение слизи и крови из прямой кишки. Эти жалобы появлялись сразу после приема в пищу салата из свежей капусты. Больной принимал анальгин, после чего боли уменьшались, но появлялись частые, через каждые 15-20 мин. ложные позывы на дефекацию. В течении 2 дней лечился самостоятельно, однако эффекта не было, обратился за медицинской помощью.

При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 92 в 1 мин., ритмичен, А/Д 140/90 мм. рт. ст. Язык суховат, живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного спазмированного тяжа. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая. На высоте 8-9 см. определяется опухолевидное образование, умеренно болезненное, подвижное, покрытое измененной слизистой оболочкой.

Решение: 1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Дополнительные методы исследования.

3. Окончательный диагноз.

4. Тактика.

Ответ.

Опухоль ректосигмоидного отдела с развитием толстокишечной обтурационной непроходимости.

Рентгенография органов бр полости, ректоскопия.

Скорее всего – рак.

Брюшно-анальная резекция (т.к. оп расположена на расстоянии в 8-9 см).

3. Больная Е. 37 лет., доставлена в клинику через 3 часа с момента случившегося. Она была придавлена к воротам грузовой автомашиной. При поступлении состояние крайне тяжелое, возбуждение, кожные покровы бледные, на лбу холодный пот. Пульс на лучевой артерии не определяется, А/Д 60/0 мм. рт. ст. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах и напряжен. При катетеризации мочевого пузыря выделилось около 30 мл. мочи интенсивно окрашенной кровью. На рентгенограммах костей таза обнаруживается перелом лобковой и седалищной костей со смещением отломков.

Решение: 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

3. Тактика.

Тупая травма живота. Перитонит. Внутрибрюшное кровотечение. Травма почки? Травма мочеиспускательного канала? Перелом костей таза со смещением отломков.

4. Больной Б. 78 лет, 6 раз был госпитализирован в клинику с диагнозом “инфаркт миокарда” на основании жалоб на резчайшие боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином, инъекциями морфина и спазмолитиками, продолжались по нескольку часов, сопровождались рвотой, снижением А/Д. Со слов больного боли чаще возникали сразу после еды, особенно обильной. Строгий постельный режим, назначаемый в этот момент, ухудшал его самочувствие. Несмотря на запрет врачей больной садился в постели, что приводило к облегчению. Неоднократные ЭКГ не выявили свежих очаговых или рубцовых изменений в миокарде. При тщательном расспросе больного удалось выяснить, что у него периодически отмечаются срыгивания, изжога, слюнотечение, горькая отрыжка воздухом.

Решение: 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

3. Тактика

Ответ.

Диафрагмальная грыжа. Гэрб. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс – эзофагит.

Эзофагогастроскопия. Рентген пищевода. Внутрижелудочковая рн- метрия

Леч- консер+ хир

5. В клинику доставлен больной И., 34 лет, с жалобами на слабость, головокружение, двукратную в течение дня рвоту типа “кофейной гущей”. Из анамнеза: в течение 10 лет страдает хронической язвой 12-перстной кишки; в осенне-весенний период отмечает обострения, что выражается болями в эпигастрии. На диспансерном учете не состоит, и регулярно не лечился. За три дня до поступления в стационар вновь отметил боли в эпигастрии.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. А/Д – 80 и 40 мм рт. ст. Язык суховат. Живот мягкий и слегка болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. При исследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета. Дополнительно: Ht-23%, v-2,1 у. е.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите дефицит циркулирующей крови.

Установите источник кровотечения.

Сформулируйте окончательный диагноз.

Хирургическая тактика.

Ответ.

Яб 12 пк, обострение. Желудочно- кишечное кровотечение.

Осл: постгеморрагическая анемия 3-4 ст.

Дцк= 1000* V+ 60* гематокрит (%)- 6700м( 6060ж) (Баровского)

Леч: трансфуз. Терапия, операции( иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией)

Фгдс, если кровоточит, то экстренная операция, если нет, то восстановление оцк, потом операция.

6. Больная К., 28 лет, доставлена в клинику с места происшествия.

Жалобы на слабость, боли в левой поясничной области.

Из анамнеза установлено, что пострадавшая 2 часа назад была сбита легковым автомобилем. Удар пришелся на левую поясничную область.

Объективно: Состояние больной тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. А/Д 80 и 40 мм рт. ст.

При осмотре в левой поясничной области кожная ссадина. Живот болезненный в левом подреберье, мышечного напряжения и перитонеальных знаков нет. Отмечается притупление перкуторного звука в левой половине живота. Резкая болезненность в левой поясничной области. Макрогематурия.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите комплекс необходимых дополнительных

лабораторных и инструментальных методов

исследования.

Окончательный диагноз.

Хирургическая тактика.

Ответ. Закрытая тупая травма левой поясничной области, ушиб левой почки. Травматический шок 2. разрыв левой почки?. Обширная забрюшиная гематома. Осл: анемия постгеморрагическая 3-4 ст.

Узи, лапароскопия, удаление левой почки и остановка кровотечения

7. Больная Л., 82 лет, доставлена в клинику через 8 часов с момента заболевания с жалобами на тошноту, неоднократную рвоту пищей с примесью желчи.

Из анамнеза установлено, что боли возникли после погрешностей в диете. Подобные приступы отмечались и раньше, по поводу чего неоднократно госпитализировалась в клиники города. Страдает гипертонической болезнью, перенесла ишемический инсульт и 4 месяца назад трансмуральный инфаркт миокарда.

Объективно: Состояние больной тяжелое. Стонет от болей. Пульс 96 ударов в 1 минуту, аритмичен. АД 190 и 95 мм. рт.ст. Температура тела 38,4. Язык сухой. Живот не вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. Отмечена болезненность и напряжение мышц живота в правом подреберье, здесь же положительные симптомы Щеткина-Блюмберга.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Какой комплекс дополнительных лабораторных и

инструментальных методов исследования необходим

для уточнения диагноза.

Тактика хирурга.

Ответ.

Жкб, острый деструктивный холецистит, местный перитонит.

Обследование: узи, рхпг, пероральная холецистография

Леч: ненаркотические анальгетики, холинолитики, спазмолитики, холецистэктомия

8. Больной Н.. 67 лет, доставлен в клинику через 2 суток с момента заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие его, тошноту и многократную рвоту. В течение 5 суток не отходят газы, и отсутствует стул.

Из анамнеза установлено, что пациент около 3 лет страдает запорами. При акте дефекации периодически отмечал выделение большого количества слизи и в каловых массах прожилки крови.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Пульс 120 в 1 минуту, ритмичен. АД 120 и 70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, слегка напряжен и болезненный в левом подреберье и мезогастрии, контурируются раздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. В левой подвздошной области пальпируется плотное, округлое образование. Перистальтика вялая, временами булькающая. При исследовании прямой кишки сфинктер зияет, ампула пустая. Диурез снижен до 500,0 мл.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Укажите необходимый комплекс лабораторных и

инструментальных методов исследования, позволяющих

уточнить диагноз.

Определите степень интоксикации.

Укажите очередность этапов в лечении больного.

Комплекс мероприятий на каждом этапе.

Ответ.

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки.

Обслед: рентген.

Ст интоксикации- слабая чсс меньше 100, диурез больше 700, сильная- чсс больше 140, диурез меньше 300, возможно ориентирование по лейкоцитарному индексу интоксикации.

Леч: гемиколэктомия( удаление части поперечно- ободочной нисходящей кишки и части сигмы) с наложением трансверзосигмоанастамоза

9. Больной Н. 44 лет, поступил в клинику через 5 часов с момента заболевания с жалобами на внезапно возникшую острую боль в эпигастрии, однократную рвоту.

Из анамнеза установлено, что в течение 15 лет у больного в осенне-весенний период временами появлялись умеренные боли в эпигастрии, которые после приема спазмолитических препаратов купировались. Больной за медицинской помощью раньше не обращался и не обследовался.

Объективно: Состояние тяжелое, бледен, покрыт холодным потом. Положение вынужденное на боку с подтянутыми к животу коленями. Пульс 60 ударов в 1 минуту, ритмичен. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот не вздут, болезненный во всех отделах, “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный френикус-симптом. Перкуторно: печеночная тупость отсутствует.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие лабораторные и инструментальные методы

исследования, позволяют уточнить диагноз.

Выбор метода лечения больного.

Ответ.

Перфоративная язва

Обслед- рентген, фгдс

Леч- ушивание язвы

10. Больной В., 34 лет, поступил в клинику через 9 часов с момента заболевания с жалобами на постоянные боли в зпигастрии, которые мигрировали в правую половину живота. Из анамнеза установлено, что 9 часов назад у него возникли острые, внезапные боли в эпигастральной области, от которых он принимал вынужденное положение на боку. Была однократная рвота. Прием спазмолитических препаратов эффекта не дал. Затем боли уменьшились, но полностью не исчезли, отмечена миграция их в правую половину живота.

Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное, активное положение. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичен. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Язык суховат. Живот участвует в дыхании, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно печеночная тупость отсутствует, определяется притупление в отлогих частях живота справа.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Укажите дополнительные методы

исследования, позволяющие уточнить диагноз.

Тактика хирурга.

Ответ.

Перфоративная язва. Разлитой перитонит.

Обслед- рентген, фгдс

Леч- ушивание язвы, туалет бр полости, дренажи

11. Больной С. 38 лет, поступил в клинику через сутки с момента заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту и неоднократную рвоту. Из анамнеза установлено, что сутки назад внезапно появились острые боли в эпигастрии, от которых больной принимал вынужденное положение. Через несколько часов боли уменьшились, но полностью не исчезли и распространились по всему животу. Затем вновь боли усилились, появилась тошнота и рвота. Язвенный анамнез в течение 10 лет.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен. АД 100 и 60 мм.рт.ст. Температура тела повышена до 38,0⁰С. Жажда, сухость во рту. Язык сухой, обложен. Живот несколько вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. Пальпаторно: болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный. Перкуторно печеночная тупость отсутствует. Притупление в отлогих местах живота. Перистальтика отсутствует.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Какие дополнительные методы

исследования, позволяют уточнить диагноз.

Укажите очередность этапов лечения больного и

комплекс мероприятий на каждом этапе.

Ответ.

Перфоративная язва. Разлитой перитонит.

Обслед- рентген, фгдс

Леч- ушивание язвы, туалет бр полости, дренажи

12. Больной А. 76 лет, поступил в клинику через 4 суток с момента заболевания с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, которое самостоятельно не исчезало. Образование болезненное. Из анамнеза установлено, что пациент является грыженосителем в течение 20 лет. Все это время грыжевое выпячивание как появлялось, так самостоятельно и исчезало. Однако 4 дня назад грыжевое выпячивание появилось и не исчезло до настоящего времени.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Пульс 92 удара в 1 минуту, ритмичный. АД 150 и 90 мм.рт.ст. Температура тела 38 о. Язык суховат. При осмотре над паховой связкой справа имеется болезненное грыжевое выпячивание, которое самостоятельно не вправляется в брюшную полость. Кожа над грыжевым выпячиванием гиперемирована и отечна. Живот мягкий и безболезненный. Перистальтика прослушивается. Газы отходят.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Хирургическая тактика.

Очередность выполнения этапов операции.

Ответ.

Ущемленная паховая грыжа справа. Флегмона грыжевого мешка

Леч-

1. изоляция бр полости( лапаротомия с резекцией кишки в пределах здоровых тканей и установление дренажей

2. вскрытие грыжевого мешка, установка перфоративных дренажей

13. У больного П. 60 лет, на 5 сутки после обширного трансмурального инфаркта миокарда появились резкая слабость, рвота типа “кофейной гущи” и мелена. Осмотрен хирургом и пациент переведен из кардиологического отделения в хирургическое.

Объективно: Состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов, покрыт холодным потом. Пульс 110 в 1 минуту, ритмичен. АД 90 и 60 мм.рт.ст. Живот – умеренная болезненность в эпигастрии.

Лабораторные данные: Количество эритроцитов 2,2 х 10.12\л, содержание гемоглобина 86 г/л, показатель гемотокрита 23%, вязкость крови 2,2 у. Е. При заведении зонда в желудок поступает содержимое типа “кофейная гуща”, а затем алая кровь.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы исследования

необходимы для уточнения диагноза.

Определите величину кровопотери.

Хирургическая тактика.

Ответ.

Острая язва желудка. Желудочно- кишечное кроывотечение

Дцк= 1000* вязкость+ 60* гематокрит- 6700м( 6060ж)

Леч: трансфуз. Терапия, операции( резекция желудка с удалением кровоточащей язвы

14. Больной П. 40 лет, доставлен в клинику через 8 часов с момента заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, опоясывающего характера, тошноту и неоднократную рвоту. Из анамнеза установлено, что накануне пациент принимал алкоголь.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 96 в 1 минуту, ритмичный. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат. Живот не вздут, участвует в дыхании. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутстствует. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные лабораторные и

инструментальные методы исследования необходимы

для уточнения диагноза.

Составьте инфузионную программу для лечения

больного.

Какие из методов экстракорпоральной детоксикации

Вы могли бы предложить для лечения больного.

Ответ.

Острый интерстициальный панкреатит.

Обсл-ь – узи, кт, рентген.

Леч- атропин, 5 фторурацил, контрикал, глюкоза, реополиглюкин, гепарин

15. Больной К. 23 лет, поступил в клинику на 2 сутки от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли в животе, больше в правой его половине, общую слабость, тошноту и жажду. Заболел внезапно, когда появились острые боли в эпигастрии, тошнота. Затем они стали менее интенсивными и распространились по всему животу. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет больного периодически беспокоили изжога и голодные боли, которые исчезали после приема пищи.

Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичен. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, в дыхании участвует ограниченно. При пальпации болезненный в эпигастрии и правой половине. Напряжение мышц брюшной стенки в правой половине, положительный симптом Щеткина-Блюмберга справа. Притупления в отлогих местах живота нет. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика редкая.

Лабораторные данные: количество лейкоцитов 8.6х10.9\л.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные лабораторные и

инструментальные методы исследования необходимы

для уточнения диагноза.

Окончательный диагноз.

Хирургическая тактика.

Ответ.

Яб12 пк. Осл: перфоративная язва. Разлитой перитонит.

Леч.

Трансфузионная терапия, операция( иссечение язвы передней стенки с пиплоропластикой и ваготомией)

16. Больная Н. 58 лет, поступила в клинику на 3 сутки с момента заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, опоясывающего характера, тошноту, желтушность кожных покровов и склер. Из анамнеза известно, что 3 суток назад у нее появились боли в эпигастрии, опоясывающего характера, тошнота и рвота. Сутки назад появились желтушность склер и кожных покровов. Известно также, что 6 месяцев назад больной выполнена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 96 ударов в 1 минуту, ритмичен. АД 150 и 90 мм.рт.ст. Язык суховат. Живот не вздут, ограниченно участвует в дыхании. В правом подреберье послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий и болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Притупление в отлогих местах живота отсутствует. Перистальтика прослушивается. Моча насыщенно темная, кал обесцвечен.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные лабораторные и

инструментальные методы исследования необходимы

для уточнения диагноза.

Окончательный диагноз.

Возможные варианты лечения больной.

Ответ.

Острый паккреатит

Обсл-ь – узи, кт, рентген.

Леч- атропин, 5 фторурацил, контрикал, глюкоза, реополиглюкин, гепарин, оперативное- дренирровыание альниковой сумки

17. Больной К. 56 лет, доставлен в клинику с диагнозом: “Острый живот”. Из анамнеза установлено, что болен в течение 2 суток, когда появились боли в эпигастрии, опоясывающего характера. За медицинской помощью не обращался. Затем боли распространились по всему животу. Была тошнота и рвота. В анамнезе у больного неоднократные приступы острого панкреатита.

Объективно: Состояние тяжелое. Пульс 126 в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. АД 90 и 60 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот несколько вздут, ограниченно участвует в дыхании. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость сохранена, притупление в отлогих частях живота. Перистальтика резко ослаблена.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные лабораторные и

инструментальные методы исследования необходимы

использовать у больного? Их информативность.

Виды лечения.

Какой из методов экстракорпоральной детоксикации

применим у данного больного.

Ответ.

Острый деструктивный панкреатит. Геморрагический панкреонекроз. (?) Разлитой ферментативный перитонит.

Обсл-ь – узи, кт, рентген.

Перитонеальный диализ.

18. Больной К. 45 лет, поступил в клинику через 12 часов с момента заболевания с жалобами на слабость, мелькание “мушек” перед глазами, неоднократную рвоту, как типа “кофейной гущи”, так и алой кровью. Из анамнеза установлено, что утром, встав с постели, почувствовал слабость, появилось мелькание “мушек “перед глазами. Упал, потерял сознание, очнулся, появилась тошнота, а затем рвота типа “кофейной гущи”. В дальнейшем рвота алой кровью. В прошлом перенес вирусный гепатит.

Объективно: Состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов, покрыт холодным потом, несколько возбужден. Пульс 124 в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. АД 80 и 40 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации нижний край печени на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Перкуторно притупление в отлогих частях живота.

Лабораторные данные: количество эритроцитов 2.8*10¹²\л., содержание гемоглобина 86 г/л, показатель гемотокрита 28%, вязкость 2.4 у.е.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите дефицит циркулирующей крови и величину

кровопотери.

Установите источник кровотечения.

Сформулируйте окончательный диагноз.

Хирургическая тактика.

Ответ.

Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. Асцит.

Осл: Кровотечение из расширенных вен пищевода. геморрагический шок 2. посгеморагическая анемия

Леч- Зонд Блэкмера. При не эффективности – чрезжелудочная перевязка вен пищевода. спленэктомия с оменторенопексией и наложением портокавальных анастомозов

19. Больной К. 33 лет, доставлен в клинику через 3 часа с момента случившегося, с жалобами на общую слабость, боли в левом подреберье, тошноту и однократную рвоту.

Обстоятельства травмы: На стройке упал с высоты 3 метров, ударившись о металлический предмет левой половиной живота.

Объективно: Состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Больной не может лежать, пытается принять вынужденное положение. Пульс 126 ударов в1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. АД 80 и 40 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот правильной формы, ограниченно участвует в дыхании. В левом подреберье кожная ссадина. Пальпаторно живот мягкий и болезненный в левом подреберье. Здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно: притупление в отлогих частях живота слева. Перистальтика прослушивается.

Лабораторные данные: количество эритроцитов 3.5*10¹²\л., содержание гемоглобина 102 г/л. показатель гемотокрита 35%, вязкость крови 3,8 у.е.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные лабораторные и

инструментальные методы исследования необходимы

для уточнения диагноза?

Хирургическая тактика.

Ответ.

Закрытая тупая травма живота с повреждением внутренних органов. Разрыв селезёнки?

Осл: Гемоперитонеум. Травм шок 2.

Обслед- лапароскопия

Леч- лапаротомия. Спленэктомия.

20. Больная С. 45 лет, оперирована по поводу хронического холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи. Произведена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Пиковскому. В настоящее время 15 сутки после операции. По дренажу из холедоха постоянно выделяется до 600 мл желчи. Попытки пережать дренаж сопровождаются появлением резких болей и чувством тяжести в правом подреберье.

Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 96 ударов в 1 минуту, ритмичен. АД 130 и 80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании. В правом подреберье свежий послеоперационный рубец и дренажная трубка, по которой отделяется желчь.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы исследования

необходимо произвести для уточнения причины

гипертензии в холедохе?

Хирургическая тактика.

Ответ.

Постхолецистэктомический синдром. Послеоперационная стриктура холедоха.

Обслед-информ холангиография, рхпг, узи.

Леч- повторная операция наложение билиодигестивных анастомозов

21. Больная К. 26 лет, поступила в клинику через 3 суток с момента заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту и рвоту. Из анамнеза известно, что 3 суток назад у нее появились боли в эпигастрии, которые через несколько часов переместились в правую подвздошную область. Трижды был жидкий стул. За медицинской помощью больная не обращалась. Самостоятельно принимала антибиотики. Накануне состояние ее ухудшилось. Произошло резкое усиление болей, которые затем распространились по всему животу. Появилась тошнота и рвота.

Объективно: Состояние тяжелое, стонет от болей. Кожные покровы бледные. Пульс 126 ударов в 1 минуту ритмичный. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, ограниченно участвует в дыхании. Пальпаторно: болезненность во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно: над петлями кишечника тимпанический звук, в отлогих частях живота притупление. Перистальтика отсутствует. Газы не отходят. Стула нет. Диурез снижен до 500 мл. Температура тела 38,0⁰С, ректальная 38,8⁰С.

Лабораторные данные: количество лейкоцитов 11.3*10⁹/л.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите степень интоксикации.

Укажите очередность этапов в лечении больного и

комплекс мероприятий на каждом этапе.

Ответ.

Острый аппендицит. Разлитой перитонит.

Ст интоксикации- средняя.

Леч- лапаротомия, апенэктомия, туалет бр полости, дренирование бр полости с последующим промыванием, коррекция гидроионных нарушений.

22. Больной И. 45 лет доставлен в клинику через 30 мин после травмы с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании. Обстоятельства травмы: при переходе проезжей части дороги был сбит автомашиной.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 116 в минуту, ритмичный. АД 100 и 60 мм.рт.ст. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание с правой половины грудной клетки не проводится. На рентгенограммах - перелом 5-7 ребер справа, смещение средостения влево, коллапс правого легкого. При пункции плевральной полости справа во 2-ом межреберье получено до 1800 мл воздуха. Временное улучшение нарушенного дыхания продолжалось 15 минут.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести больному, уточняющие правильность выполненных мероприятий.

Тактика хирурга.

Ответ.

Тупая травма парвой половины гр клетки. Перелом 5-7 ребер справа. Напряжённый пневмоторакс.

План лечения- новокаиновая блокада, пункция по 2 м\р. При неуспехе - торакотомия с ушиванием отверстия.

23. Больной С. 23 лет доставлен в клинику через 2 часа с момента травмы с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку. Избит неизвестными. Удары приходились по грудной клетке.

Объективно: Состояние тяжелое. Пульс 118 в 1 минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Пальпаторно отмечается болезненность в проекции со 2 по 6 ребер и крепитация отломков. Перкуторно: отмечается притупление звука до 6 ребра по лопаточной линии слева. Аускультативно: дыхание не прослушивается в нижних отделах.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Какие дополнительные методы исследования необходимо

применить у данного больного.

Какие лечебные мероприятия необходимо применить для

улучшения функции дыхания.

Ответ.

Закрытая тупая травма гр клетки слева. Перелом 2-6ребер слева. . гемоторакс.

План лечения- новокаиновая блокада, пункция по 2 м\р, после рентгена в 7 м\р по заднеподмыш линии. При неуспехе – торакотомия, гемостаз.

24. Больной К. 13 лет доставлен в клинику с жалобами на общее недомогание, боль постоянного характера в правой нижней конечности ниже коленного сустава, невозможность ходьбы из-за сильных болей. Высокую температуру тела.

Объективно: Состояние больного тяжелое. Кожа бледная, сухая. Пульс 124 удара в 1 минуту, ритмичный. АД 90 и 60 мм.рт.ст. Сердечные тоны глухие. Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе, пассивное и активное разгибание резко болезненно, голень увеличена в объеме. Пальпаторно: резкая болезненность по передней поверхности большеберцовой кости в верхней трети. Температура тела 38,4.

Лабораторные данные: лейкоцитоз со значительным нейтрофильным сдвигом влево. Ускоренное СОЭ. На рентгенограмме костей правой голени патологических изменений не обнаружено.

Решение: Сформулируйте диагноз.

План обследования.

Объясните отсутствие изменений на рентгенограмме.

План лечения.

Ответ.

Острый гематогенный остеомиелит правой б\берцовой кости. Местная форма

Рентгенологические признаки появляются на 10-14 день

Леч: а\б в\в или в\а, иммунотерапия, дезоксинтоксикационная терапия, дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий, дренажи, промывание антисептиками

25. Больной К. 26 лет, доставлен в клинику через сутки с момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту и однократную рвоту. Из анамнеза установлено, что сутки назад у него появились боли в эпигастрии, затем они переместились в правую подвздошную область. Осмотрен хирургом. Поставлен диагноз: Острый аппендицит. Оперирован. На операции выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток и значительное количество серозного выпота в правой подвздошной ямке и малом тазу. Произведена аппендектомия, брюшная полость осушена от выпота через разрез в правой подвздошной области и ушита наглухо. На 6 сутки после операции состояние больного ухудшилось. Появились боли в нижних отделах живота и над лоном, дизурические явления, тенезмы, частый жидкий стул, стала повышаться температура тела по вечерам до 38,0.

Объективно: Язык суховат. При пальпации живота болезненность в области послеоперационной раны и над лоном. Умеренное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. При ректальном исследовании – болезненность передней стенки прямой кишки, определятся инфильтрат.

Лабораторные данные: количество лейкоцитов 12.5*10⁹/л, нейтрофильный сдвиг влево.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Причины, возникшего после аппендэктомии осложнения.

Тактика хирурга.

Ответ

Абсцесс дугласова пространства. Состояние после аппендэктомии.

Причина- недостаточная ревизия

Тактика- вскрытие через переднюю стенку прямой кишки, дренировние. Антибиотики, дезинтоксикация.

26. Больной С. 54 лет доставлен в клинику через 12 часов с момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту и неоднократную рвоту. Из анамнеза установлено. что заболевание началось с болей по всему животу, которые потом локализовались в правой подвздошной области. Беспокоила тошнота и была неоднократная рвота. Осмотрен хирургом. Поставлен диагноз: Острый аппендицит. Оперирован. На операции выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток с перфорацией в области верхушки. Значительное количество мутного выпота в правой подвздошной ямке и малом тазу. Произведена аппендектомия, брюшная полость осушена от выпота через операционную рану и ушита наглухо. На 6 сутки послеоперационного периода, отмечено ухудшение в состоя

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56