Патогенез В12-дефицитной анемии

Патогенез В12-дефицитной анемии

Таблица 1

Патогенез важнейших системных проявлений при дефиците витамина В₁₂

Характер изменений в организме	Механизмы их развития
Отсутствие аппетита, отрыжка съеденной пищей и воздухом, воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта, гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, ярко-красный, потрескавшийся	Дефицит метилкобаламина приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, обусловливает развитие глоссита, атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.
Гиперхромная анемия (ЦП>1,1), макроцитоз (диаметр эритроцитов больше 19-12 мкм), анизоцитоз (разная величина эритроцитов), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Во многих мкроцитах (мегалоцитах) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли) и остатки ядерной оболочки (кольца Кабо, или кольца Кебота). Лейкопения, тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов (количество сегментов ядер – 5 и более)	Недостаток метилкобаламина приводит к нарушению синтеза ДНК и процесса митоза в клетках костного мозга. Наиболее страдает красный кроветворный росток. Мегалобластный эритропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью насыщения цитоплазмы гемоглобином.
Слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног, шаткая походка; нарушения обоняния, слуха, психические расстройства (бред, галлюцинация, депрессия)	Недостаток фермента 5-дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина В₁₂ метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. В результате указанных нарушений развивается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, а также снижается синтез миелина в нервных волокнах. Определенную роль играет также анемический синдром, вследствие которого развивается гемическая гипоксия.
Повышение в крови уровня непрямого билирубина, метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, увеличение активности лактатдегидрогеназы	Гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительность жизни эритроцитов периферической крови.
Субфертильность	Нарушение образования гамет из-за дефицита 5-дезоксиаденозилкобаламина.
Инфаркт миокарда, инсульт, венозный и артериальный тромбоз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие, невынашивание беременности	Основная причина повышения уровня гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемии) связана с дефицитом витамина В₁₂, а также витамина В₆ и фолиевой кислоты. Исследованиями в течение последних 15 лет установлено, что гомоцистеин является независимым фактором риска сердечно–сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда, инсульта, венозного и артериального тромбоза, атеросклероза. У людей с гипергомоцистеинемией повышается риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия. При сочетании гипергомоцистеинемии и сахарного диабета чаще возникают сосудистые осложнения – заболевания периферических сосудов, нефропатия, ретинопатия и др. Во время беременности повышенный уровень гомоцистеина приводит к нарушению фетоплацентарного кровообращения, что может быть причиной невынашивания беременности. Повышение уровня гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин, а при увеличении уровня гомоцистеина в плазме на 2,5 ммоль/л риск инфаркта миокарда возрастает на 10%, а риск инсульта – на 20%. А повышение уровня гомоцистеина в крови до 14,5 ммоль/л приводит к двукратному увеличению риска возникновения болезни Альцгеймера в возрасте свыше 60 лет. Причиной этого является то, что гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток, что значительно повышает риск развития тромбоза. Тромбогенное действие гомоцистеина может быть связано с повреждением эндотелия, неспецифическим ингибированием синтеза простациклина, активацией фактора V системы свертывания, торможением активации протеина С. Кроме того высокие уровни гомоцистеина усиливают агрегацию тромбоцитов вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора, оксида азота (NO), индукции тканевого фактора и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток. В условиях гипергомоцистеинемии резко повышается уровень пероксинитрита, что значительно усиливает окислительный стресс.

Диагностика и выявление причины дефицита витамина В₁₂

Определение витамина В₁₂ в сыворотке крови - самый обычный метод диагностики его дефицита, однако имеющиеся методы недостаточно специфичны. Как правило, низкие показатели (менее 150 пг/мл) убедительно свидетельствуют о дефиците В₁₂. При пограничных результатах (от 150 до 250 пг/мл) эти определения должны быть дополнены клиническими данными и другими тестами.

Дефицит витамина В₁₂ в тканях приводит к повышению уровня ММК (метилмалоновой кислоты) и гомоцистеина в сыворотке крови, поэтому измерение их уровня можно использовать при диагностике дефицита В₁₂. Уровень ММК и гомоцистеина заметно повышается у подавляющего большинства (более 89%) пациентов с дефицитом витамина В₁₂, включая тех, у которых имеется только неврологическая симптоматика (т.е. нет признаков анемии). После начала лечения уровень ММК и гомоцистеина снижается, что может быть использовано для отражения адекватности заместительной терапии.

Повышение уровня ММК – достаточно специфический показатель дефицита витамина В₁₂. Умеренное повышение уровня ММК (от 300 до 700 нмоль/л) может отмечаться и при почечной недостаточности. Однако при дефиците витамина В₁₂ уровень ММК достигает 500 – 1000 нмоль/л.

Уровень сывороточного гомоцистеина является менее специфичным показателем, т.к. он повышается не только при дефиците витамина В₁₂, но и при дефиците фолиевой кислоты.

После установления наличия дефицита витамина В_12,необходимо выяснить его причину. У большинства больных причиной является нарушение синтеза гастромукопротеина вследствие развития атрофического гастрита. Диагноз пернициозной анемии устанавливается при обнаружении в крови антител к париетальным клеткам желудка или гастромукопротеину.

Другие причины дефицита витамина В₁₂устанавливаются путем тщательного анализа клинической картины заболевания. Практический врач всегда должен помнить о том, что мегалобластная анемия может сочетаться с раком желудка. Поэтому всем больным с мегалобластной анемией необходимо обязательно проводить фиброгастроскопию и биопсию слизистой оболочки желудка для исключения рака желудка.

У всех больных с В₁₂-дефицитной анемией необходимо произвести исследование кала для исключения инвазии широким лентецом.

Следует выяснить также, производилась ли больному операция на желудке. В₁₂-дефицитная анемия развивается через 3 – 5 лет после гастрэктомии в связи с отсутствием секреции гастромукопротеина.

Принципы лечения дефицита витамина В₁₂

Коррекция дефицита витамина В₁₂ осуществляется с учетом этиологии, выраженности анемии, наличия неврологических нарушений посредством назначения пероральных или внутримышечных его препаратов (в случае невозможности его всасывания в ЖКТ).

Методическая разработка составлена

ассистентом кафедры И.В. Лигецкой

⇐ Предыдущая 1 23