В крови - увеличено количество эозинофилов.

Главная Контакты Случайная статья Автоматизация Антропология Археология Архитектура Биология Ботаника Бухгалтерия Военная наука Генетика География Геология Демография Деревообработка Журналистика Зоология Изобретательство Информатика Искусство История Кинематография Компьютеризация Косметика Кулинария Культура Лексикология Лингвистика Литература Логика Маркетинг Математика Материаловедение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика Музыка Науковедение Образование Охрана Труда Педагогика Полиграфия Политология Право Предпринимательство Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радиосвязь Религия Риторика Социология Спорт Стандартизация Статистика Строительство Технологии Торговля Транспорт Фармакология Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Черчение Экология Экономика Электроника Электротехника Энергетика
	В крови - увеличено количество эозинофилов. ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4 № 8 Больная С., 46 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы удушья, которые возникают внезапно до появления кашля, начало приступа связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с выделением «стекловидной» мокроты. Обострение связывает с цветением тополя. При осмотре: Состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). ЧД 33 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, верхней половины туловища. На лбу капли пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние границы легких опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При проведении сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук. Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 124 в 1мин, ритмичный. АД 160 и 100 мм рт ст. Мокрота – при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана. В крови - увеличено количество эозинофилов. 1. Какой легочный синдром имеется у больной? 2. Расскажите о механизме экспираторной одышки? 3. Объясните образование хрипов у данной больной? 1. Синдром нарушения бронхиальной проходимости. 2. Спазм бронхов и закупорка их стекловидной мокротой затрудняю выдох. 3. Сужение просвета бронхов, обусловленное бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой или сочетанием этих процессов. Скопление в просвете бронха густой, вязкой мокроты. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла.	№ 9 Больной А., 25 лет, по профессии камнещик, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой , боли в грудной клетке, связанные с глубоким дыханием и кашлем , повышение температуры. Болен третий день. Заболел остро. Заболевание связывает с охлаждением. При осмотре: температура 39,9 . Герпес на губах. Число дыханий 28 в 1 минуту. Цианоз губ. Слева имеется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Тупой перкуторный звук слева ниже угла лопатки , по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дыхание усилено. В области притупления дыхание жесткое , выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1 тон на верхушке, акцент 2-го тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 112 в минуту. Артериальное давление 105 и 65 мм рт.столба. Анализ крови: эритроциты 4500000, лейкоциты 20000, эозинофилы 0, п/я 8%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 13%, моноциты 7%. СОЭ 40 мм в час. 1. О каком легочном синдроме можно думать? 2. Какое дополнительное исследование необходимо сделать больному? 3. С чем связан болевой синдром у больного? 1. Долевой инфильтративный синдром. 2. Рентгенография органов грудной полости в двух проекция (прямой и левый боковой). 3. Вовлечением плевры (плевропневмония).


№ 10 Больной 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на приступообразные давящие боли за грудиной отдающие в левую лопатку. Приступы возникают в течение 3-х месяцев 2-3 раза в месяц при ходьбе в гору или подъеме по лестнице на 3-й этаж, продолжаются от 3 до 10 мин. и проходят после остановки и приема нитроглицерина под язык. При осмотре по органам патологии не найдено, на ЭКГ патологические изменения также не были выявлены. 1.Каков Ваш вероятный диагноз? 2.Какие признаки при проведении стресс теста ЭКГ подтвердят Ваш диагноз? 3.Какие изменения на стресс-ЭХОКГ подтвердят Ваш диагноз? 1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. 2. Появление приступа стенокардии и ишемической депрессии ST. 3. Появление локальных зон гипокинезии миокарда.	№ 11 Больная 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на то, что за последние 2 недели у нее были 2 приступа сжимающих болей за грудиной, отдающих в левое плечо. Оба приступа возникли в предутренние часы, больная просыпалась от болей в груди. Боли продолжались в течение 20-25 мин. и прошли после повторного 3-х-крайного приема 1-й таблетки нитроглицерина под язык. При осмотре патологии по органам не найдено, на ЭКГ патологические изменения не выявлены. 1. Какой Ваш вероятный диагноз? 2. Какие изменения ЭКГ зарегистрированные в момент приступа подтвердили бы Ваш диагноз? 3. Какой механизм перенесенных больной приступов? 1. ИБС. Спонтанная стенокардия. 2. Резкий подъем сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ. 3. Спазм крупной коронарной артерии.	№ 12 Больной 49 лет обратился в поликлинику с жалобой на эпизодически возникающее чувство замирания сердца. При осмотре патологии по органам не выявлено, ЭКГ без патологических изменений. Для уточнения характера ритма сердца было проведено суточное мониторирование ЭКГ. При этом в течение суток наблюдался синусовый ритм и выявлены 3 желудочковые экстрасистолы. Кроме этого были зарегистрированы 3 эпизода ишемической депрессии сегментов ST до 2-х мм, однако болей в груди больной не отмечено. 1. Коков Ваш вероятный диагноз? 2. Какие результаты стресс – тестов подтвердили бы Ваш диагноз? 3. Чем объясняют такие результаты стресс – тестов? 1. Бзболевая форма ИБС. 2. Появление явных признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии. 3. Предполагается снижение порога болевой чувствительности миокарда.

№ 13 У больного 53 лет на фоне физической нагрузки появились резкие сжимающие боли за грудиной, отдающие в спину и в левое плечо и сопровождающиеся одышкой. Боли лишь несколько уменьшились в покое с повторными приемами нитроглицерина под язык и продолжались 2,5 часа, в связи с чем была вызвана скорая помощь. При осмотре кожа бледная, число дыханий 26 в мин.. В легких ниже углов лопаток немного не звонких мелкопузырчатых влажных хрипов. Пульс 102 в мин., ритмичный. АД-120/80мм Нg тоны сердца глухие, шумов нет. На ЭКГ QR-форма QRS и элевация ST в отведениях V2-4. Боли и одышка были купированы внутривенным введением 1мл 1% раствора морфина и больной доставлен в стационар. В стационаре выявлено повышение содержания в сыворотке крови МВ фракции КФК в 2,5 раза и тропанина в 3,5 раза. 1. Ваш диагноз? 2. Чем обусловлена одышка у больного? 3. Какие отделы миокарда поражены по данным ЭКГ? 1. ИБС. Острый инфаркт миокарда с Q (крупноочаговый инфаркт миокарда). 2. Острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма). 3. Межжелудочковая перегородка, передняя стенка и верхушка левого желудочка.	№ 14 Больная 66 лет на даче перенесла приступ жгучих загрудинных болей, отдающих в левую лопатку. Боли не снимались приемом нитроглицерина под язык и продолжались 1,5 часа. На следующий день больная возвратилась в Москву и обратилась в поликлинику. При осмотре изменений по органам не найдено, пульс 84 в мин., АД 140/80мм Hg. На ЭКГ ишемическая депрессия ST более 2 мм в отведениях V3-6. В сыворотке крови увеличение МВ фракции КФК в 2 раза. 1. Ваш диагноз? 2. Какие отделы миокарда поражены по данным ЭКГ? 3. Какие дальнейшие изменения ЭКГ подтвердят Ваш диагноз? 1. ИБС. Острый инфаркт миокарда без Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда). 2. Передняя стенка, верхушка и боковая стенка левого желудочка. 3. Постепенное возвращение ST к изолинии и формирование коронарных Т.	№ 15 Больной В., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступами удушья по ночам, повышение температуры, потливость. С 15 летнего возраста страдает ревматизмом. В 19 летнем возрасте впервые диагностирован порок сердца. В последующие годы – повторные атаки ревматизма. Неоднократно лечился в стационарах. Отеки, одышка в последние 5 лет. Постоянно принимает сердечные гликозиды, мочегонные… Вопросы: 1. Опишите клапанный характер поражения сердца, с указанием соответствующих симптомов. 2. Чем объясняется изменение пульса и артериального давления (пульс скорый и большой, АД 140/15 мм. рт. ст.)? 3. О чем могут свидетельствовать: лихорадка с ознобами, петехиальные высыпания, изменения приведенных данных лабораторного исследования? Какие необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза? 1. У больного комбинированный митрально-аортальный порок сердца: сочетанный митральный (митральный стеноз, недостаточность митрального клапана); недостаточность аортального клапана. За митральную недостаточность говорит голосистолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. За митральный стеноз указывает диастолический шум и диастолическое дрожание на верхушке. За аортальную недостаточность говорит ослабление II тона и диастолический шум на аорте, скорый высокий пульс, увеличение пульсового АД при низком диастолическом. 2. Высокий скорый пульс, увеличение пульсового АД при низком диастолическом – является проявлением гемодинамических нарушений, характерно для аортальной недостаточности, обусловлено увеличенным сердечным выбросом и быстрым снижением давления в аорте в диастолу за счет аортальной регургитации. 3. Лихорадка с ознобами, геморрагические проявления (подкожные кровоизлияния, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменения анализа мочи (признаки гломерулонефрита, измененные осадочные (тимоловая, сулемовая пробы, положительная формоловая проба, что свидетельствует о диспротеинемии, воспалительном синдроме – говорят о возможности присоединения вторичного (на фоне ревматического порока) инфекционного септического эндокардита. В данном случае речь вероятно идет о затяжном септическом эндокардите. Для уточнения диагноза ЭХО КГ выявление клапанных вегетаций на гемокультуру.


№ 16 Больной Н., 37 лет, доставлен в клинику в бессознательном состоянии. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Состояние больного тяжелое. Правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное. Перкуторно граница сердца увеличены вверх и вправо. Ритм сердца неправильный, 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, интенсивность которого меняется при каждом сердечном сокращении. На верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм. В этих же точках выслушивается диастолический шум. Акцент II тона над легочной артерии, здесь же выслушивается диастолический шум. Вопросы: 1. О каком клапанном поражении сердца идет речь? Указать симптомы характерные для данного порока сердца. 2. Чем обусловлен диастолический шум на легочной артерии? Как называется этот феномен и при каких ситуациях он возникает? 3. Какое осложнение возникло у данного больного с чем оно связано и каков его механизм? 1. Речь идет о стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральный стеноз). О митральном стенозе свидетельствует хлопающий I тон, трехчленный ритм, диастолический шум на верхушке; на ФКГ усиление I тона «щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум). Данные ЭКГ: правограмма,мерцательная аритмия – косвенным образом указывают на возможность митрального стеноза. 2. Диастолический шум на легочной артерии обусловлен относительной недостаточностью ее клапана на фоне растяжения клапанного кольца в связи со стойким выраженным повышением давления в легочной артерии. Данный феномен носит название: - шум Грехема-Стилла. Этот шум возникает во всех случаях высокой легочной артериальной гипертензии, в том числе при митральном стенозе. 3. У больного возникло ОНМК в связи с тромбоэмболией сосудов головного мозга. Причиной эмболий при митральном стеноза обычно являются тромбы, образующиеся в увеличенном левым предсердии. Возникновению тромбов способствует мерцательная аритмия, когда исчезает механическая систола предсердий и возникают условия для возникновения в них застоя крови.	№ 17 Больной М., 28 лет, поступил в кардиологическую клинику для уточнения характера ревматического поражения сердца. В анамнезе с 19 лет повторные атаки ревматизма. 7 лет тому назад впервые поставлен диагноз ревматического митрального порока сердца. При осмотре: цианоз губ, одышка в покое, усиливающаяся при движении, в задне-нижних отделах легких незвонкие влажные хрипы. Сердце расширено вправо, влево и вверх. Ритм неправильный, мерцательная аритмия. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается голосистолический шум, иррадиирующий в левую подмышечную область, мезодиастолический шум; на легочной артерии – акцент II тона. АД – 135/70 мм. рт. ст. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. Вопросы: 1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести? 2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается? 3. С чем связана аускультативная картина в легких? 1. Недостаточность митрального клапана в пользу последнего говорят ослабление I тона на верхушке и голосистолический шум, иррадиирующий в левую подмышечную область. Для подтверждения диагноза необходима допплерэхокардиорграфия. 2. Увеличение левого предсердия. Увеличение левого и правого желудочков (гарницы сердца соответственно расширены влево и вправо). У гипертрофии миокарда левого желудочка также свидетельствуют данные ЭКГ. 3. Наличие влажных незвонких мелко-пузырчатых хрипов, связанных с венозным застое в малом круге кровообращения как следствие развития левожелудочковой недостаточности.	№ 18 Больной Х., 43 лет болен в течение 25 лет, в анамнезе 20 дет назад отмечалось кровохарканье в последующие годы неоднократно госпитализировался с явлениями недостаточности кровообращения. 2 дня назад усилилась одышка, появились сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортпноэ. Акроцианоз, отечность стоп. Число дыханий 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, в задне-нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Область сердца не изменена, в области верхушки в положении больного на левом боку определяется диастолическое дрожание. В эпигастральной области … Вопросы: 1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести? 2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается? 3. Имеются ли признаки застойной сердечной недостаточности и в чем они проявляются? 1. Речь идет о стенозе левого-атриовентрикулярного отверстия. В пользу этого говорят следующие симптомы: диастолическое дрожание на верхушке трехчленный ритм с усиленным I тоном (ритм «перепела»), диастолический (прото-мезодиастолический) шум на верхушке. 2. Имеет место: А) Увеличение левого предсердия (увеличение границ сердца вверх, митральная конфигурация сердца, подтверждение увеличения левого предсердия при ретгенологическом исследовании. Б) Увеличение и гипертрофия правого желудочка (пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе и задержке дыхания, расширение границ сердца вправо; на ЭКГ правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка). 3. Имеются признаки застойной сердечной недостаточности: ортопноэ, одышка. Застойные хрипы в легких указывают на наличие застоя по малому кругу кровообращения. Акроцианоз, отечность стоп и увеличение печени свидетельствует о явлениях застоя по большому кругу кровообращения.


№ 19 Больной Н., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на ощущение дискомфорта и боли в области сенрдца (прекардиальная область, область верхушки сердца) колюще-ноющего характера, продолжительные не связанные с физической нагрузкой, ощущение пребоев в работе сердца, ощущение нехватки воздуха(«неудовлетворенность вдохом»), снижение работоспособности. Считает себя больным более 10 лет когда появились жадобы, сходные с вышеописанными. В анамнезе, со слов больного, при медосмотрах находили какие-то шумы в сердце, однако на госпитализации не настаивали, никакого обследования не проводилось. Вопросы: 1. Имеется ли основание предполагать кардиальную патологию у данного пациента? 2. Как расценивать выявленную аускультативную симптоматику? Чем объяснить изменчивость аускультативных симптомов, имеет ли это диагностическое значение? 3. Какие дополнительные исследования могут иметь важное диагностическое значение. 1. Имеющаяся симптоматика дает основание для предположения кардиальной патологии. В данном случае имеет место пролапс митрального клапана. 2. Выявленные аускультативные симптомы – характерные для пролапса митрального клапана (среднесистолический «щелчок» (клик) и поздний систолический шум. Изменчивость аускультативных симптомов связана с влиянием различных проб на степень диастолического наполнения левого желудочка. (При уменьшении наполнения – отмечается усиление аускультативных изменений, и, наоборот, увеличение венозного возврата крови и увеличение наполнения желудочка способствует меньшей степени пролабирования и уменьшения аускультативных симптомов. 3. Эхокардиография (выявление пролапса митрального клапана и степень его пролабирования). Допплерэхокардиография (выявленные сопутствующей пролапсу митральной регургитации, степени ее выраженности).	№ 20 Больной Щ. 40 лет, поступил в клинику с жалобами на жгучие боли за грудиной и в области сердца при физической нагрузке, одышку при ходьбе и частые приступы удушья по ночам. В 14 летнем возрасте суставная атака ревматизма. Положение ортопное, кожные покровы бледные, выражена пульсация шейных сосудов. В легких в нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Сердце увеличено влево (до передне-подмышечной линии) и вниз (VI межреберье). На аорте II тон ослаблен. Здесь же выслушиваются негрубый систолический шум с небольшим проведением вверх и диастолический шум, который хорошо выслушивается также и в точке Боткина-Эрба. Пульс быстрый, высокий. АД 160/40 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Небольшие отеки голеней. ЭКГ: левограмма, высокий R в V5, V6. ФКГ: амплитуда I тона сохранена, амплитуда II тона на аорте ослаблена систолический шум на аорте типа ромба. Протодиастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. Рентгеноскопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации. Вопросы: 1. О каком клапанном поражении сердца идет речь, какие симптомы об этом свидетельствуют? 2. Чем объясняется изменение пульса и артериального давления? 3. Какой синдром является ведущим в настоящий момент в клинической картине заболевания? 1. Сочетанный аортальный порок сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты с преобладанием аортальной недостаточности). 2. Изменение пульса (высокий, быстрый) и артериального давления (систолическая АГ с низким диастолическим и увеличенным пульсовым АД) – связано с большой объемной скоростью нарастания сердечного выброса и быстрым спадением давления в аорте (увеличен ударный объем + быстрое падение давления в аорте в диастолу в результате аортальной регургитации). 3. Речь идет о застойной сердечной недостаточности, бивентрикулярной (лево – и правожелудочковой).	№ 21 Больная С 46 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступы удушья по ночам, сопровождающиеся одышкой, с затрудненным вдохом, сухим непродуктивным кашлем. Эти симптомы уменьшаются в положении сидя. Кроме того отмечается головокружение при небольших физических напряжениях, ощущение сердцебиения. В 20 летнем возрасте перенесла суставную атаку ревматизма в последующие годы состояние оставалось удовлетворительным. Работала бухгалтером. В последний год стали беспокоить боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку при физической нагрузке. При нагрузках, требующих быстрого усиленного физического напряжения – головокружения, эпизодически кратковременные обморочные состояния. Объективно: состояние тяжелое, ортопное, бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеков нет….. Вопросы: 1. О каком пороке сердца идет речь и какой синдром в настоящий момент имеет место и какие клинико-физикальные данные на него указывают? Что может развиться при прогрессировании симптоматики? 2. Чем объяснить возникновение болей в области сердца, головокружение и обмороки при физической нагрузке? 3. Чем объяснить снижение пульсового артериального давления и малый, медленный пульс? 1. У больной стеноз устья аорты на фоне которого развилось левожелудочковая недостаточность о чем свидетельствует признаки застоя в малом круге кровообращения, приступы сердечной астмы. При прогрессированиии левожелудочковой недостаточности может развиться альвеолярный отек легких. 2. Приступы стенокардии и обмороки при физической нагрузке обусловлены сниженным сердечным выбросом на фоне аортального стеноза, и неспособности сердца увеличивать сердечный выброс адекватно возникшей необходимости. 3. Снижение пульсового АД и малый медленный пульс обусловлены снижением скорости нарастания сердечного выброса в результате стеноза устья аорты.

№ 22 Больной З., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на головокружение, ощущения пульсации в области шеи, боли в крупных суставах рук и ног, повышение температуры тела до 38,7 С. Считает себя больным более 10 лет. При обследовании правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледные. Пастозность голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Резко выражена пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в 6 межреберье на 2 см влево от средне-ключичной линии, разлитой, усилен. При аускультации диастолический шум во 2 и 5 точках аускультации, значительное ослабление II тона. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, быстрый и высокий, АД 180/40 мм. рт...

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать возможную причину и симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести и что при этом может быть обнаружено?

2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается?

3. О чем свидетельствует выявленные при физикальном исследовании изменения артериального пульса и артериального давления (сосудистые признаки)?

1. Речь идет о недостаточности аортального клапана вероятно ревматического происхождения (полиартралгия крупных суставов конечностей, субфебрильная температура). На наличие аортальной недостаточности указывает аускультативные данные (диастолический шум и ослабление II тона над точками выслушивания аортального клапана. При ЭХО КГ исследовании признаки нагрузки объемом, дилятация и гипертрофия левого желудочка, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана («Flutter» - симптом, при допплер ЭХО КГ признаки аортальной регургитации.

2. Имеет место гипертрофия и увеличение левого желудочка (смещение влево и вниз верхушечного толчка, который по своим характеристикам является разлитой, усилен и смещен влево и вниз). ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.

3. Сосудистые признаки связаны с гемодинамическими нарушениями, характерными для аортальной недостаточности (повышенный сердечный выброс левого желудочка в аорту и быстрое падение давления в аорте в диастолу на фоне обратного тока крови, обусловленного аортальной регургитацией) в результате чего имеет место: систолическое артериальное гипертензия с увеличенным пульсовым и низким диастолическим давлением, усиленная пульсация сонных и подключичных артерий, высокий и быстрый пульс. Наличие двойного тона Траубе при аускультации бедренной артерии и наличие псевдо- капиллярного пульса Квинке свидетельствует о значительной аортальной регургитации, что указывает на заметно выраженную тяжесть порока сердца.

№ 23 Больной М., 27 лет, поступил с жалобами на тупые боли в области сердца, головокружение. Болен в течение года. При обследовании границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, усилен, разлитой, нерезкий систолический и грубый диастолический шумы во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба, акцент II тона с металлическим оттенком на аорте. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, быстрый, высокий. АД – 160/50 мм. рт. ст. рентгенограмма грудной клетки: умеренное увеличение левого желудочка, выпячивание восходящей части аорты. ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. Реакция Вассермана + + +.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение. Какие особенности аускультативной картины требуют специальной трактовки? Какие дополнительные исследования нужно провести и что при этом может быть обнаружено?

2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается?

3. Какую этиологию клапанного поражения можно предполагать?

1. Речь идет о развитии порока сердца – недостаточности аортального клапана, в пользу чего говорит аускультативная картина (наличие диастолического шума в точках аускультации аортального клапана), наличие сосудистых признаков, характерных для этого порока (быстрый, высокий пульс, систолическая артериальная гипертензия с увеличенным пульсовым и сниженным диастолическим давлением) левожелудочковыми признаками, указывающими на его гипертрофию. Нехарактерным для аортальной недостаточности является акцент II тона, имеющего «металлический» оттенок у молодого пациента без признаков атеросклероза. Данные изменения скорее обусловлены особенностью специфического поражения аорты и аортального клапана. Систолический шум (нерезкий), который также не характерные для аортальной недостаточности возможно связан с турбулентностью систолического потока на фоне расширения и уплотнения аорты при ее специфическом поражении. На ЭХО КГ может быть выявлена заметно-выраженная дилятация и расширение аорты и признаки аортальной регургитации.

2. Имеет место изменение со стороны левого желудочка, указывающие на его увеличение и гипертрофию (верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево, на ЭКГ левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка).

3. Причиной развития аортальной недостаточности в данном случае является сифилис, сифилитический мезаортит.

№ 24 Больная Ж, 42 лет, поступила с жалобами на усиление сердцебиения, одышку, отеки ног. В анамнезе многократная ангина в 15 летнем возрасте перенесла полиартрит. В 20 летнем возрасте ставили диагноз порока сердца. Чувствовала себя удовлетворительно в течение длительного периода, не лечилась, не обследовалась. В течение 3-х лет одышка, сердцебиение. 2 года назад при обследовании в стационаре выявлен митральный порок сердца (митральный стеноз). Последнее ухудшение в течение года, когда резко ухудшилось состояние (появивлись боли в правом подреберье, усилилась одышка, отеки нижних конечностей)… Вопросы: 1. Какие данные указывают на присоединившиеся изменения со стороны трикуспидального клапана у больной с митральным стенозом? Назовите эти изменения. 2. Можно ли предполагать ревматическое происхождение изменения трикуспидального клапана? 3. Чем объяснить пульсацию шейных вен и печени? 1. На поражение трикуспидального клапана в виде развития его недостаточности говорят: - клапанные признаки (ослабление I тона и систолический шум на основании мечевидного отростка, голосистолический характер шума, заметное усиление его на вдохе); признаки гипертрофии и нагрузки объемом правого желудочка (сердечная пульсация справа от грудины); венозные симптомы, указывающие на выраженную трикуспидальную регургитацию (положительный венный пульс, пульсация печени). 2. У больных с митральными пороками сердца на фоне развившейся легочной артериальной гипертензии возникает перегрузка правого желудочка с его гипертрофией и последующей дилятации на фоне декомпенсации. При этом возможно развитие относительной трикуспидальной недостатчоности. Ондако, в данном случае, учитывая быстрое развитие правожелудочковой недостаточности, минуя более или менее длительный период выраженных проявлений застоя по малому кругу, а также выраженный характер трикуспидальной недостаточности, - можно предположить и наличие органического поражения трикуспидального клапана на фоне возвратного ревмокардита. 3. Пульсация шейных вен (положительный венный пульс и пульсация печени указывают на трикуспидальную регургитацию и выраженный ее характер.

№ 25 Больная М., 28 лет, госпитализирована по поводу аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение до 38,5 С с ознобом без видимых изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморргаическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий систолический шум у основания мечевидного отростка АЛ 110/70 мм.рт ст. пальпируется край селезенки. ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час, посев кроки на гемокультуру – (высеян энтерококк) другие исследования без изменений. На фоне лечения ампициллином до 8,0 грамм в сутки температура на 10 день снизилась до 37,3 С. на 25 день вновь повышение температуры до 38,5 –39С, с ознобом. Рентгенологически выявлена двух сторонняя очаговая пневмония (справа в нижней и средней, слева в нижней долях)…

Вопросы:

1. О каком калапанном поражении сердца идет речь и какова вероятно его этиология?

2. Чем объяснить пульсацию шейных вен, синхронную с аортальным пульсом?

3. Какие особенности клапанного поражения можно выявить при эхокардиографическом исследовании?

1.Речь идет о развитии органического характера недостатчноси трикуспидального клапана в резульате инфекционного (септического эндокардита с острым течением. О септическом характере эндокардита связь с инфекцией (инфицированный аборт), положительная гемокультура «системность» симптома: геморрагическая сыпь, реакция селезенки (спленомегалия), двухсторонняя пневмония, микрогематурия, свидетельствующая о поражении почек (гломерулонефрит).

2.Пульсация шейных вен синхронная с артериальным пульсом (положительный венный пульс), является одним из так называемых венозных симптомов трикуспидальной недостаточности, отражающего регургитацию крови из правого желудочка в венозную систему большого круга.

3.При эхокардиографическом исследовании можно выявить органическое поражение створок митрального клапана в виде появления на них вегетаций, характерных для инфекционного эндокардита. При допплерэхокардиографическом исследовании можно выявить трикуспидальную регургитацию и определить степень ее тяжести.

№ 26 Больной, 22-х лет, астенического телосложения, в течение 3-х лет боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, не связанные с приемом пищи и возникают при психическом и эммоциональных возбуждениях. Объективно: кожа и слизистые в норме, живот мягкий, умеренная болезненность в точке желчного пузыря, печень и селезенка без особенностей. Симптомов раздражения желчного пузыря нет. Анализ крови – в норме. Дуоденальное зондирование и холецистография без патологии. После приёма 2х яичных желтков желчный пузырь сократился на 2/3 1. О чем говорят данные дуоденального зондирования и холецистографии? 2. Чем обусловлено резкое сокращение желчного пузыря. 3. О какой патологии идёт речь? 1. Отсутствие воспаления ЖП 2. Гипермоторная реакция ЖП на желток 3. Дискинезия желчных путей по гипермоторному типу.

№ 27 Пациент 18 лет поступил в стационар с непостоянными болями в правом подреберье тупого характера, временами тошнота, вздутие живота, диаррея, а также, иктеричность склер. Объективно:кожа без изменений, субиктеричность склер, температура в норме. Живот умеренно вздут, печень и селезенка без особенностей. Область желчного пузыря безболезненна. В крови: Нb и эритроциты в норме. Билирубин непрямой 51 мкмоль/л, прямой – 4 мкмоль/л. Печеночные пробы – отрицательные. Моча – билирубин и уробилин в норме. Глюкуроновая кислота отсутствует. Сканирование печени, холецисто и холангиография – без патологии. 1. О каких синдромах идет речь? 2. Какова возможная причина интерметтирующей желтухи? 3. Какой метод исследования необходим для подтверждения диагноза? 1.А) синдром доброкачественной гипербилирубинэмии (Жильбера). Б) синдром интермиттирующей желтухи 2.Врожденная патология печеночных клеток 3.Биопсия печени с определением в гепатоцитах глюкоронил-трансферазы

№ 28 У больной 46 лет на фоне приёма острой и жирной пищи появляются боли в правом подреберьес иррадиацией в правое плечо, правую лопатку. Отмечается дискомфорт, тошнота, пустая отрыжка, вздутие живота. При осмотре: слизистые обычного цвета, печень и селезёнка не увеличены. Положительные симптомы Образцова-Мерфи, Захарьина-Кера, Лепене-Василенко. В крови – умеренный лейкоцитоз, СОЭ – 20 мм/час, СРБ – (+). Дуоденальное зондирование: в порции «В» - лейкоциты, эпителий. УЗИ желчного пузыря: утолщение его стенок более 4 мм. 1. Какие признаки говорят о биллиарной дискинезии? 2. Что такое кишечная диспепсия? 3. О чем свидетельствуют данные физикального и инструментально-лабораторных исследований? 1. Биллиарная диспепсия: дискомфорт, тошнота, пустая отрыжка, вздутие живота. 2. Метеоризм, урчание, переливание в животе, поносы или запоры. 3. Обострение хронического холецистита.

№ 29 Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, похудание, желтуху, снижение аппетита. Кожные покровы шафраново-желтого цвета. При обследовании выявлено увеличение печени (по Курлову – 15-12-10 см), край её округлый умеренно болезненный, плотный. Селезенка не пальпируется. В крови: увеличение АЛТ, АСТ, ЛДГ-3,4, a-1, a-2, g-глобулинов; увеличение прямого билирубина до 20,5 мкмоль/л, уровень непрямого 22,5. Отмечается также резко положительные тимоловая, сулемовая и формоловые пробы. Обнаружен НВС Аg. Моча цвета пива. 1. О каких синдромах поражения печени идет речь? 2. О чем свидетельствует округлый край печени при пальпации? 3. Каков характер поражения печени? 1.Синдромы: А) паренхиматозной желтухи Б) иммунно-воспалительного поражения печени В) цитолитический синдром. 2. О гепатите. 3. Вирусное поражение печени (гепатит).

№ 30 У больного 53 лет, злоупотребляющим алкоголем, в течение 5 лет отмечается тяжесть в правом подреберье, периодически отмечае

⇐ Предыдущая 1 2 34