Клиническая картина.

Клиническая картина.

Заболевание начинается чаще незаметно, постепенно, в течение месяцев и даже лет и реже быстро, внезапно. Больные предъявляют много жалоб: утомляемость, общая слабость, рассеянность, повышенная раздражительность, сердцебиение, дрожание всего тела (симптом «телеграфного столба»), потливость, похудание. Наиболее характерными из них являются сердцебиение, уменьшение массы тела при сохраненном или повышенном аппетите и мышечная слабость.

Диффузный токсический зоб у женщины 46 лет. Эндокринная офтальмопатия I степени -гневный взгляд.

Диффузный токсический зоб у женщины 57 лет. Увеличение щитовидной железы IV степени.

У большинства больных наблюдается равномерное увеличение щитовидной железы, но у некоторых она не увеличена. Степень увеличения щитовидной железы и тяжесть клинических проявлений не совпадают.

Различают следующие степени увеличения щитовидной железы: I степень— нормальная щитовидная железа, не видна при осмотре шея и плохо пальпируется; II степень — железа не видна, прощупывается при глотании; III степень — щитовидная железа заметна, особенно при глотании, отчетливо пальпируется, изменяет форму шеи; IV степень — большой зоб, изменяющий форму шеи; V степень — очень большой зоб, резко изменяющий форму шеи.

Иногда увеличенная щитовидная железа может спускаться за грудину частично или целиком. Кожа у больных эластичная, тонкая, теплая, влажная. При тяжелой форме нередко наблюдается пигментация кожи век, гениталий и ануса, а также в местах давления и трения одеждой, что связано с недостаточной функцией коры надпочечников. Волосы тонкие, ломкие, легко выпадают. Может быть повышенная ломкость ногтей. Подкожная клетчатка у большинства больных развита слабо. При тяжелой форме токсического зоба, особенно в запущенных, вовремя не диагностированных или плохо леченных случаях, развивается резкое истощение.

Мышечная слабость, которая может сопровождаться парезами и атрофией мышц,— ранний и частый симптом токсического зоба. Особенно характерна слабость мышц рук, плечевого пояса и таза. Больной не может встать без посторонней помощи. Миопатия обычно развивается медленно в течение нескольких месяцев или лет. После успешного лечения токсического зоба она, как правило, исчезает. Возникает миопатия в результате нарушения белкового и энергетического обмена в мышцах и тиреотоксических изменений в нервной системе. При тяжелой форме токсического зоба, особенно у пожилых людей, может возникнуть остеопороз костей, связанный, по-видимому, с нарушением белкового и фосфорно-кальциевого обмена.

При диффузном токсическом зобе возникает ряд глазных симптомов. К ним относятся экзофтальм и изменения, обусловленные усилением симпатической иннервации глазных мышц. Выпячивание глазного яблока вперед и выход его из орбиты происходят в результате увеличения объема ретробульбарной ткани, что обусловлено лимфоцитарной и жировой инфильтрацией, венозным застоем и увеличением объема глазных мышц за счет их отека. Различают благополучно протекающий экзофтальм и так называемый злокачественный (прогрессирующий, нейродистрофический) экзофтальм. Благоприятно текущий экзофтальм проходит при излечении токсического зоба. При злокачественном экзофтальме больные жалуются на боль и давление в глазных яблоках, светобоязнь, «ощущение песка» в глазах, двоение и слезотечение. В результате паралича глазных мышц возникает ограничение движения глаз вверх и в стороны.

К глазным симптомам, обусловленным повышением иннервации глазных мышц симпатической нервной системой, относятся: широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дальримпля); блеск глаз (симптом Крауса); редкое мигание (симптом Штельвага); симптом Грефе, который характеризуется отставанием верхнего века от радужной оболочки при движении глазного яблока вниз, так что между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры; симптом Мебиуса — слабость конвергенции, симптом Кохера — ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда; симптом Зенгера-Энрота – подушковидные припухлости век; симптом Жофура – отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх. Больные токсическим зобом раздражительны, легко вступают в конфликт с окружающими, испытывают состояние страха, теряют способность концентрировать внимание. Для них характерно беспокойство в поведении, мыслях и движении. При токсическом зобе повышена активность симпатической нервной системы. С этим связаны повышенное потоотделение, дрожание пальцев вытянутых рук, иногда всего тела, глазные симптомы.

Поражение сердечно-сосудистой системы занимает одно из ведущих мест в клинической картине токсического зоба. Как правило, имеется тахикардия. Изменения обмена веществ и гемодинамики при токсическом зобе способствуют возникновению сердечной недостаточности, мерцания предсердий" и стенокардии. Увеличивается минутный объем и скорость кровотока, повышается систолическое и снижается диастолическое артериальное давление. Сердце при токсическом зобе оказывается в невыгодных условиях. С одной стороны, необходимо усиление его работы, с другой — в миокарде нет энергии и белка, необходимых для развития компенсаторной гипертрофии. Поэтому при тяжелой форме токсического зоба развивается тиреотоксическое сердце, быстро наступает сердечная недостаточность, преимущественно правожелудочковая. При тяжелой форме токсического зоба у 10—20% больных возникает тахисистолическая форма мерцательной аритмии (преимущественно у лиц старше 40 лет).

При токсическом зобе надо различать стенокардию, обусловленную недостатком энергии в миокарде, и атеросклеротическую. Первая возникает во время заболевания токсическим зобом, вторая наблюдается у больных с ишемической болезнью сердца, заболевших токсическим зобом. Приступы стенокардии у этих больных на фоне токсического зоба усиливаются и учащаются. Стенокардия, возникшая от недостатка энергии, по течению и прогнозу отличается от стенокардии, обусловленной атеросклерозом сосудов сердца. Такая стенокардия одинаково часто наблюдается у молодых и пожилых больных, при физическом напряжении и в покое и не приводит к инфаркту миокарда. Инфаркт миокарда у больных токсическим зобом возникает редко, но если возникает, то именно у больных атеросклерозом венечных сосудов сердца. Стенокардия, возникшая на фоне токсического зоба, не является противопоказанием к оперативному лечению зоба.

У больных токсическим зобом могут быть различные изменения ЭКГ – разные аритмии, гипертрофия левого желудочка. Отрицательный зубец Т и сниженный сегмент S—Т обусловлены нарушениями обмена в сердечной мышце. При рентгенологическом исследовании сердца отмечают выбухание conus pylmonalis без увеличения левого предсердия, при наличии сердечной недостаточности — увеличение обоих желудочков. У больных увеличивается частота дыхания и минутный объем дыхания. Эти изменения вызваны повышенной потребностью тканей в кислороде.

Больные токсическим зобом, особенно при тяжелой форме, подвержены заболеванию пневмонией. Для больных токсическим зобом характерно похудание при сохраненном или повышенном аппетите. У 1/3 больных тяжелой формой токсического зоба бывают поносы, обусловленные усиленной перистальтикой кишечника и вследствие этого плохим перевариванием пищи. Поносы не сопровождаются тошнотой и болями в животе.

Поражение печени может быть в результате воздействия на нее избыточного количества тиреоидных гормонов и застоя крови при сердечной недостаточности. Почки и мочевыделительная система при диффузном токсическом зобе существенно не страдают.

Быстрое разрушение гормонов коры надпочечников — кортизола и кортикостерона — приводит к их недостаточности в организме. При тяжелом течении токсического зоба у женщин может быть нарушение менструального цикла. У мужчин иногда наблюдается гинекомастия, связанная в основном с уменьшенным распадом женских половых гормонов, имеющихся в небольшом количестве в организме мужчин.

Сканограммы щитовидной железы после введения 100 мкКи ¹³¹1 (по В. Г. Спесивцевой).

а — нормальная щитовидная железа; б — увеличение размеров железы и интенсивности поглощения ^ml при диффузном токсическом зобе;

Гинекомастия исчезает при лечении токсического зоба. При тяжелой форме токсического зоба могут быть анемия, лейкопения и лимфоцитоз. При токсическом зобе снижено содержание холестерина в крови вследствие повышенного распада его в печени.

У 5—10% больных токсическим зобом наблюдается повышение уровня сахара в крови.

Условно различают легкую форму токсического зоба, средней тяжести и тяжелую. При легкой форме основные симптомы болезни выражены не резко — похудание незначительное, тахикардия в пределах 90 ударов в минуту. Токсический зоб средней тяжести характеризуется выраженными симптомами тиреотоксикоза. Тахикардия достигает 100—120 ударов в минуту, наблюдаются похудание при повышенном аппетите, выраженная мышечная слабость, дрожание, потливость. Систолическое артериальное давление повышено.

При тяжелой форме токсического зоба ярко выражены симптомы тиреотоксикоза и поражения внутренних органов, особенно сердечной - сосудистой системы.

Имеются особенности течения токсического зоба в разных возрастных группах, а также у мужчин и женщин. У детей диффузный' токсический зоб обычно протекает бурно с выраженным похуданием, резкой тахикардией, повышенной возбудимостью, раздражительностью; мерцательная аритмия и сердечная недостаточность не развиваются. В пожилом возрасте чаще поражается сердечно-сосудистая система.

У мужчин при выраженной клинической картине токсического зоба может отсутствовать тахикардия, развивается экзофтальм.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒