Негізгі және қосымша ауруларды ескере отырып емдеу жоспарын тағайындау
Қадағалау күнделігі, этапты және шығару эпикризы
Сырқатнама жайында білуі
Осы жағдайларға байланысты теориялық білімі
Итого
ЧЕК – кезекшілік парағы.
Интерн толтырады
Интернның аты-жөні _______________________________________________________
мамандығы_______________________________________________________
№ тобы __________ кезекшілік күні ______________ 20____ ж.
Кезекші дәрігер толтырады
Кезекшілік басталған уақыт______________________
Кезекшілік біткен уақыт __________________
Кезекші дәрігердің аты-жөні) _________________________________ қолы__________________
Кезекшілік барысында клиникаға түскендер саны_________________________
Жеке өзің қабылдап сырқатнама жүргізген наузастар саны
Бақылауда қалдырылған және қаралған науқастар саны _________________
Әрбір сырқатнаманы жүргізу
Нақты және жинақы, уақытымен
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Ұқыпсыз,тәртіпсіз, уақытылысыз
Тәжірибелік дағдылар
Орындауға ұмтылады ,мүмкіндіктерді іздейді, сенімді және квалифицирована
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
ебедейсіз,қорқады, негізгі процедураға қатысудан да бас тартады
Кезекшілікте көрсетілген көмек
Жауапты, көмектесіп,пайдалы болуға ұмтылады
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Ескертусіз кетіп қалу, сенімсіздік
Оқытушы толтырады
Кезекшілікке есеп беру:
мәселеге акцент, ситуацияда негізгі фактты толық қамтуы
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Жағдайды басқара алмау, көп негізгі мәселелерді жіберіп алған,қарастыратын сұрақтар көп.
Тұрақты өз бетінше білім алуы:
Мысалы, тұжырымдарын сәйкес бар ссылкалармен дәлелдейді, қысқаша резюме жасайды
Дайындығы
10 8 6 4 2
Өз бетінше білім алуға ынтасы жоқ
Мысалы, проблемды сұрақтарды жеткілікті оқымаған, зерттемеген, топтың біліміне тигізетін үлесі төмен, материалды қорытындай алмайды
Өз оқуына жауапкершілікпен қарайды:
Мысалы, өз оқу жоспарын басқарады, жетілдіруге белсенді тырысады, ақпаратты ресурстарды критикалық бағалайды
Жауапкершілігі
10 8 6 4 2
Өз оқуына жауапкершілікпен қарамайды:
Мысалы, оқу жоспарын орындағанда басқаларға тәуелді, қателіктерін жасырады, ресурстардың критикалық анализін сирек жасайды.
Топтың оқуына белсенді қатысады:
Мысалы, талқылауға белсенді қатысады, тапсырмаларды көп алады
Қатысуы
10 8 6 4 2
Топтың оқуына белсенді қатыспайды:
Мысалы, талқылауға белсенді қатыспайды, тапсырмаларды аз алады
Эффективті топтық дағдыларды көрсетеді
Мысалы, өзіне инициативаны алады, басқаларға құрмет көрсетеді, конфликтіні шешуге көмектеседі
Топтық дағдылар
10 8 6 4 2
Эффективті емес топтық дағдыларды көрсетеді
Мысалы, дисскусия дағдылары төмен, басқалардың сөзін бөледі, оларды басып тастайды, шыдамсыз болады
Қатарластарымен коммуникациясы жақсы:
Мысалы, белсенді тыңдайды, вербальді емес және эмоциональді сигналдарға сезгіш
Коммуникациялар
10 8 6 4 2
Қатарластарымен коммуникациясы төмен:
Мысалы, тыңдау дағдысы төмен, вербальді емес және эмоциональді сигналдарға сезгіш емес
Жоғары дамыған кәсіби дағдылар:
Мысалы, қатысуы жақсы, сенімді, қайта байланысты жақсы қабылдайды
Профессионализм
10 8 6 4 2
Неполноценность в профессиональном поведении:
Мысалы, себепсіз жіберулер, сенімсіздік, қайта байланысты қиын қабылдайды
Жоғары самоанализ:
Мысалы, басқаны айыптамай өз білімінің және дағдыларының әлі жеткіліксіз екендігін түсінеді
Рефлексия
10 8 6 4 2
Төмен самоанализ:
Мысалы, түсіну мен қабілеттіліктің шекарасын тануды керек етеді, дұрыстауға позитивті қадамдар жасамайды
Жоғары дамыған критикалық ойлау:
Мысалы, гипотезаларды генерациялау, тәжірибедегі жағдайларда білімін қолдану, ақпаратты критикалық бағалау сияқты дағдыларды негізгі тапсырмаларды орындағанда көрсетеді, ойлау мен қорытындылау процесстерін ауызша түсіндіреді
Крити-калық ойлауы
10 8 6 4 2
Критикалық ойлаудың дефициті:
Мысалы, негізгі тапсырмаларды қиыншылықпен орындайды. Гипотезаларды генерализацияламайды, жеткіліксіздігінен немесе қолдана білмеуінен білімін тәжірибеде қолдана алмайды (индукцияның болмауы), ақпаратты критикалық бағала алмайды
Оқудың эффективті дағдылары:
Проблемді сұрақтар бойынша баяндаманы жоғары деңгейде, қатысты жағдайға сәйкес, құрылымды түрде баяндайды. Конспектілер қолданады, материалды басқаларға түсіндіре алады
Оқуы
10 8 6 4 2
Оқудың эффективті емес дағдылары:
Проблемді сұрақтар бойынша баяндаманы төмен деңгейде, қатысты жағдайға сәйкес емес, құрылымсыз түрде баяндайды. Конспектілер дұрыс қолданбайды, не оларды дайындамайды, материалды басқаларға түсіндіре алмайды.
Орындауға тырысады, мүмкіндіктерді іздейді, квалифицирленген
Тәжірибелі дағдылар
10 8 6 4 2
Тіпті негізгі процедураларды орындап көруге қорқады
Максимальді
100 ұпай
БӨЛІМ МЕҢГЕРУШІСІ
Бөлім меңгерушінің аты-жөні______________________________________ Қолы ______________
Өте жақсы
Критерийлер мен ұпайлар
Қанағаттанарсыз
Жауапты, пайдалы болуға тырысады
Сенімділік
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Түсіндірусіз жіберулер, сенімсіз
Реакциясы адекватты, қателіктерін ескеріп әрі қарай дамиды
Инструкцияға жауабы
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Реакция, жақсаруы жоқ
Білімі мен көру шегі жақсы, көбірек білуге ұмтылады
Оқуы
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Тілегі жоқ, білімі жоқ
Сенімділікке ие болды
Науқасқа қатынасы
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Жеке байланыстан қашады
Өзара құрметтеу деңгейін қалыптастырады
Коллегаларға қатынасы
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Сенімсіз
Өзара құрметтеу деңгейін қалыптастырады
Медперсоналға қатынасы
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Сенімсіз, дөрекі, тактсыз
Толық өз өзін ұстай білуі, конструктивті шешімдер
Стресстегі іс-әрекеті
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Адекватты емес, ступор
Жұмысты ұйымдастыра алады немесе команданың эффективті мүшесі
Топтық дағдылар
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Сенімсіз немесе бұзушы
Тәртіппен және таза, уақытылы
Ауру тарихын жүргізуі
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Таза емес, хаотикалы, уақытында емес
Орындауға тырысады, мүмкіндіктерді іздейді, квалифицирленген
Тәжірибелік дағдылар
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Тіпті негізгі процедураларды орындап көруге қорқады
Анамнез жинауы жүйесіз, көп жағдайды жіберіп алған
Аурудың даму симптомдары дамып жатқан ауруды сипаттай алмайды, тұрақты фактпен жиналған
Жүйелі жиналған, бірақ негізгі симптомды дәлелдеуге мәліметі жеткіліксіз
Жүйелі жиналған анамнез және аурудың даму динамикасын толық сипаттаған.
2. Физикальды тексеру
Мануальды дағдылары жоқ
Қажетті зерттеулерді жіберіп алған және нәтижесіз мәліметтер
Мәліметті аспапты зерттеуі жеткіліксіз
Жүйелі жүргізілген, бірақ зерттеуі толық емес
Жүйелі және техникалық жағдайы дұрыс, нәтижелі
3. Болжама
диагнозы
Дұрыс қойылмаған
Аурудың тек класын ғана анықтаған
Негізгі синдромды бөлген, бірақ диагноз жоқ
Диагнозды дұрыс койылған, дәлелдеулерсіз
Диагнозы дұрыс, әрі негіздеулерімен бар
4. Зерттеу жоспарын құру
Қарсы көрсеткішті зерттеулер тағайындалған
Адекватты емес
Толық емес адекватты
адекватты, негізгі зерттеулері толық
Толық және адекватты
5. Зерттеу қорытындыларын интерпретациялау
Қарсы көрсеткішті зерттеулер тағайындағандықтан, дұрыс бағаламауы
Көп жағдайда дұрыс емес
Жоспары дұрыс, бірақ арасында жіберіп алулары бар
Дұрыс, бірақ толығыммен дәлелдемейді
Толық және дұрыс
6. Дифференциальды диагностика
Адекватты емес
хаотикалық
Толық емес
Аргументтерге сүйенген, бірақ барлығына бірдей сай емес
толық
Профессиональды
дағдылар
2 ұпай
4 ұпай
6 ұпай
8 ұпай
10 ұпай
7 Қорытынды диагноз және оны негіздеу
Клиникалық ойлана білмеуі
Диагнозды негіздеуі беткей, аз сенушілікті
Диагноз толық негізделмеген, асқынуын, қосымша ауруларын білмейді
Негізгі диагнозын негіздеуі толық, бірақ қосымша аурулары қарастырылмаған
Толық және негізделген
8. Ем тағайындау
Қарсы көрсеткішті препараттарды тағайындауы
Адекваттылығы толық емес, препараттың шығуын, дозасын білмейді
Емі толық емес, негізгі ауруға бағытталмаған
Толық, бірақ ауруды емдеуге негізгі ем болып табылмайды
Емі толық және адекватты
9. Тағайындалған препараттардың әсер ету механизмін білуі
Бағыты дұрыс емес
Көп жағдайда қателескен
санаулысын
Кей жерлерден шатасады
толық
10. Болжамын және алдын алуды анықтауы
Анықтай алмайды
Адекватты емес анықтаулар
Толық емес адекватты
адекватты, толық емес
адекватты, толық
ИӨЖ: Бір нозология бойынша медициналық көмектің сапасының мақсатты экспертизасы (МКСМЭ)
Мақсаты:ауру тарихы, қолданылатын зерттеу мен емдеу әдістердің клиникалық бақылауының анализі негізінде медициналық көмек көрсетудегі дефектілерді, жүйелі қателіктерді анықтау, олардың пайда болу себептерін табу
Мерзімі: 10 апта
1. Проектінің сатылары.
Белгілі бір (өзіңіз таңдаған) нозологиядан (бірнеше клиникалық жағдайларды) бөлімшенің медициналық құжаттары (ауру тарихы) бойынша МКСМЭ жүргізіңіз.
Жұмысты ұсынған тізбектерге сүйеніп орындаңыз:
1. Шаблон – ауру тарихының біріншілік анализі
2. Стационарлық медициналық көмектің сапасын эксперттік бағалау тізбегі
3. Ауру тарихының анализінің үлгісі
Медициналық құжаттың экспертизасының есебін келесі мазмұн бойынша жазыңыз:
1. Кіріспе: ____________________ (ауруы, синдромы) бар, _____________ аурухананың _____________________ бөлімшесіне ____ бастап _______дейінгі периодта госпитализацияланған науқастардың ауру тарихының анализі жүргізілген.
2. Бұл нозологияны (синдромды) таңдағанның негізі – актуальділігі.
3. Анализдер нәтижесі – жалпы, жүйелі (анализ жасаған барлық ауру тарихтары бойынша) және жеке проблемалары (бөлек ауру тарихтары бойынша) – нәтижелер таблица, тізбек, диаграмма түрінде болуы мүмкін.
4. Талқылау – әдебиетке (монографиялар, нұсқаулар, мақалалар), қолданылатын хаттамалар мен стандарттарға сүйеніп сіздер анықтаған проблемалар (қателіктер) неге сондай екендігін негіздеңіз.
5. Анықтаған проблемалар мен мүмкін себептерін жалпылай қорытынды жасаңыз. Мүмкін болса олардың дұрысталу жолдары бар ұсыныстарды көрсетіңіз.
Өткізген анализдің иллюстрациясы үшін есепке сіздің қорытындыңызды растайтын 1 айқын ауру тарихын қосыңыз (ксерокопия немесе электронды түрі).
Сіздің жұмысыңыз бағалау парағы арқылы бағаланады
Ауру тарихының біріншілік анализі - шаблон
Анамнез жинау
1.
Анамнез толық мен шынайы
Арнайы анамнез толық және шынайы
Баяндаудың тәртібі мен логикалығы
Жіберулер
Физикалық зерттеулер
2.
Зерттеу толық пен шынайы
Болжама диагнозға сәйкес маңызды мәліметтер көрсетілді ме
Жіберулер
Болжама диагнозды негіздеу
3.
Белгілі (анықталынған) мәліметтерге сүйеніп болжама диагноздың нақты қойылуы және негізделуі
Салыстырмалы диагностика жоспарының дұрыстығы
Зерттеу жоспарының толықтылығы және негізделуі
Емдеу жоспарының негізделуі (науқастың ерекшелігі – реальді ситуация мен стационардың мүмкіншілігін ескере отырып)
Бақылау күнделіктері, сатылы эпикриздер
4.
Науқастың жағдайының толық динамикасы байқала ма
Жүргізіліп жатқан емнің әсері байқала ма
Лабораторлы-құралды зерттеу әдістерінің мәліметтерінің трактовкасы бар ма. Оның уақытында жүргізілуі
Мамандардың кеңесінің негізделуі мен уақытында жүргізілуі. Керек жағдайда маманның шақырылмағаны (не уақытында шақырылмағаны)
Емдеу-диагностикалық процессті бақылау
Диагностика мен емдеу процессінің бақылауы және коррекциясында тәжірибесі мол дәрігердің (бөлімше меңгерушісі, маман, доцент/профессор) белсенді қатысуын көрсететін жазба бар ма
Клиникалық диагноздың негізделуі
6.
Уақытында, толық, нақты, дұрыс (қазіргі қолданатын жіктелуге сәйкес)
Негізделуі керекті критерийлерге сүйенген, лабораторлы және құралды верифицирленген
Салыстырмалы диагноз негізделген бе (керектілігі болса)
Қосымша патология көрсетілген бе
Емі
Емдеу принциптерінің дұрыстығы, негізделуі, белгілі науқас пен клиникалық жағдайға бағыттылығы
Препараттардың фармакологиялық әсері, қолдану жолдары, қолдануға болмайтын жағдайлары, мөлшері туралы түсінігін көрсетеді
Емнің тағайындауын орындауды бақылау – нақты, уақытында, адекватты
Шығарылу эпикризі
Негізгі және қосымша диагноздардың детализациясы бар, толық
Лабораторлы-құралды мәліметтердің және олардың динамикасының көрсетілуі
Жүргізген емнің көрінісі және оның эффективтілігінің бағасы
Ұсыныстардың толықтылығы мен дұрыстылығы
Резюме
Анықталған проблемалар (тізім), олардан – басты проблема
Туылатын сұрақтар
Қандай ақпарат жетіспейді
Ауру тарихының эксперттік бағасының үлгісі
1.Анамнез жинау:
А) бұл диагноз бойынша барлық сұрақтар қойылмаған, шағымдары нақтыланбаған: яғни ауру синдромының толық сипаты берілмеген – локализация, ұзақтығы, нитроглицериннің эффектісі, аурудың сипаты мен айқындылығы, олардың пайда болуын тудыратын факторлар, иррадиация; ангинозды ұстама қай сағатта пайда болды және ауруханаға ұстама басталған уақыттан бастап қашан жеткізілді, қандай симптомдар мен синдромдармен бірге өтеді, науқас үйде қандай дәрі-дәрмектерді қабылдаған және олардың оң әсері болды ма (нитраттар, анальгетиктер т.б.);
Б) бұрын ЭКГ жасалды ма, ишемиялық типті өзгерістер ЭКГ-да болды ма, жүректің ишемиялық ауруы бойынша «Д» есепте тұра ма, медициналық мекемелерге осы себеппен жедел немесе жоспарлы түрде қаралды ма; диагнозды нақтылауда қандай зерттеулер (қанның липидті спектрін анықтау, күштеме сынамалары, ЭХОКГ, коронарография) жүргізілді және олардың қорытындысы қандай.
В) атеросклероз бен қант диабеті бойынша тұқым құалаушылық, туыстарының арасында жастарда кенет өлім болған жағдайлар, темекінің санын көрсете отырып бұл зиянды әдет туралы сұрақтар берілмеген
2. Физикальді мәліметтер:
Науқастың толық қарауы және оның тәртіппен баяндауы жоқ (дене құрылысы, емдәм, атеросклероздың визуальді көріністерінің, дене салмағының индексінің көрсеткішінің, шеткі қанайналым бұзылысының белгілерінің: бозаруы, цианоз, акроцианоз жоқ болуы; өкпенің салыстырмалы перкуссия мәліметтерінің; іш пен бауырдың консистенциясы мен өлшемдері бар пальпация мен перкуссиясының толық сипаттамасының жоқ болуы: тығыздығы, эластикалығы, ауру сезімі, жүрек ұшы, шекаралары, пульс жайында мәліметтің болмауы); буындар жағдайы сипатталынбаған; бел аймағының ұрғылау симптомы анықталынбаған, зәр шығаруы қандай; ісінудің болуы, үлкен дәреттің сипаттамасы.
3. Болжама диагнозды негіздеу:
Нет полноты обследования – не определены биомаркеры некроза миокарда.
4. Бақылау күнделіктері, сатылы эпикриздер
Күнделіктегі жазу бойынша науқастың жағдайының толық динамикасын бақылау қиын, физикалық активтілігінің деңгейін бағалау арқылы жүргізілген емнің эффективтілігі көрсетілмейді, лабораторлы – құралды зерттеулер туралы мәліметтің аз болуы.
5. Емдік-диагностикалық процессті бақылау.
Тәжірибесі мол дәрігердің уақытында шақырылмауы және консультация жазбасының болмауы.
6. Клиникалық диагнозды негіздеу.
Үш тәуіліктен кейін жедел коронарлы синдром белгілі клиникалық диагнозбен (мысалы, үдемелі стенокардия немесе миокардтың жедел инфарктісі) айқындалуы керектігіне қарамастан негіздеуге ЖКС көрсетіледі, бұл үлкен қате. Қосымша патология көрсетілмеген.
7. Емі.
Жалпықабылданған стандарттарға емі толық сәйкес келмейді, басым препараттар – женериктер, антиангинальді, антиагрегантты әсері бар препараттардың барлық топтары жоқ. Тромболитиктер жоқ. Төменмолекулярлы гепаринді қолданудың түрі мен фармакологиялық әсерін түсінбеген жағдайлар анықталған. Емдік тағайындаулардың уақытында орындалмауы, адекватты бақылаудың болмауы кездеседі.
Шығарыс эпикризі
Қосымша диагноздың детализациясы жоқ, жүргізілген емнің эффективтілігінің бағалауы жоқ, ұсыныстары қысқа.
Қорытынды:
Диагностикалық сатысы толық және уақытында жүргізілмеді, ол жедел коронарлы синдромның үлкеношақты миокард инфарктісіне өтуіне әкелді.
Дәрігердің қателігі:
ЖКС ағымы мен нәтижесі туралы жеткіліксіз білуі, ЖКС диагностикасы бойынша білімі жоқ.
Шешу жолдары – ЖКС бар науқастардың жүргізу тактикасын және диагностикалық алгоритмін үйрету.
Диагностикалық ресурстардық жоқ болуы:
Миокард некрозының биомаркерлері - тропониндер I және/немесе T, КФК, миоглобин – деңгейін анықтауға мүмкіндіктің болмауы.
Шешу жолдары: клиникалық лабораториялар, реанимация және интенсивті терапия бөлімшесінің, қабылдау бөлімшесінің миокард инфарктісінің маркерлерінің экспресс диагностикасы бойынша реактивтерімен қамтамасыз етілуі.
ИӨЖ бағалау парағы: Бір нозология бойынша медициналық көмектің сапасының мақсатты экспертизасы (МКСМЭ)
Проблемада жинақталған
Ситуацияны анық түсінеді, зерттеу мақсаты нақты тұжырымдалған
Проблема жайында түсінігі бар, бірақ негізгісіне әсер етпейтін кішігірім қателіктер анықталынады
Маңызды моменттер жіберіледі, олардың маңыздылығын нақты ситуацияда түсінбейді
Алдына қойылған мақсатты түсіне алмады
Реттілігі мен логикалығы
Нақты клиникалық жағдайдың ауру ағымы түсіндіріліп, барлық проблема мен сұрақтар ретімен баяндалды
Негізгі проблемалар анықталынды, бірақ ретімен баяндалынбады
Негізгі проблеманы түсінуге болады, бірақ анализ ретсіз және логикасыз
Ретсіз және логикасыз баяндалуы
Ауру тарихының біріншілік анализінің толық және дұрыс болуы
Нақты клиникалық жағдайды және білімінде өз пробелдерінің болуының түсінумен жасалған толық, терең анализ
Білімінің жеткіліксіздігін көрсететін қателіктері бар адекватты анализ
Проблеманы жеткілікті түсінбеген, зерттеу мен емінің анализі толық емес, ауру болжамын түсінбейді
