ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Молочные железы:

1. Вы отмечаете какие-либо изменения в молочных железах? Если да, то опишите их ____________________________________________________________________________________

2. Отмечаете ли Вы нагрубание груди перед менструацией: да / нет

3. Отмечаете ли Вы боль в молочных железах: да / нет.

Если, да, то, какого характера эта боль (нужное подчеркнуть)

чувство тяжести / сжимающая / «как будто сжимает в кулак» / распирающая / ноющая / тянущая / давящая / колющая / пульсирующая боль.

4. Имеет ли боль свойство иррадиации, «отдает в»… (нужное подчеркнуть)

нет / обычно / часто / в руку/ в плечо / в грудную клетку и ребра / переходит на кожу, сосок

5. Каковы причины и условия возникновения боли

без видимых причин в покое /возникает при движении / ходьбе / при ношении обтягивающей одежды и плотного лифчика (бюстгалтера) / лежа на животе / другое ____________________________________________________________________________________.

6. Отмечаете ли Вы уплотнение в груди? да / нет, одно / несколько.

- Если да, то опишите их место нахождения: в правой / левой груди, выше / ниже соска, кнаружи или ближе к середине.

- Опишите характер образования: мелкое, как горошина / размером с грецкий орех /

куриное яйцо / очень большое.

- Образование: мягкое / плотное / эластичное, перемещается / спаяно с соседними тканями / соском, спаяно / изменяет текстуру / цвет кожи.

7. Вы отмечает выделение из сосков?

Если да, то укажите их объем: скудные (капли) / средние / обильные)

Опишите их характер: жидкие / густые / слизистые / гнойные / прозрачные / белые / желтые / зеленые / бурые / сукровичные / другие _________________________________________________

Другие жалобы - _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

Менструальная функция:

1. Первые месячные у Вас были в ____ лет. Оварио-менструальный цикл (время от первого дня месячных до первого дня следующих месячных) установился: сразу / устанавливался на протяжении __________ (месяцев, лет) / не установился.

2. Ваш оварио-менструальный цикл (время от первого дня месячных до первого дня следующих месячных) регулярный и составляет ____ дней / нерегулярный с задержками до ________ дней / месяцев.

3. Обычная продолжительность менструальных выделений у Вас составляет (_____ дней).

4. Вы (как правило / редко / всегда) ощущаете предвестники начала месячных (ПМС): слабость / разбитость / плаксивость / раздражительность / набухание груди / дискомфорт внизу живота/ другое ____________________________________________________________________________

5. Опишите характер менструальных выделений - скудные / обильные, темные / светлые, со сгустками.

6. Месячные у Вас (как правило / редко / всегда) сопровождаются дискомфортом или болями внизу живота, болями в спине или костях таза, головными болями, ознобом, жаром, эмоциональной нестабильностью?

7. Вы наблюдали у себя межменструальные выделения (мажущие кровянистые выделениями между менструациями): да / нет.

8. Как Вы оцениваете свое либидо (половое влечение) – сохранено / снижено / отсутствует.

Половая функция:

1. Ваш первый сексуальный опыт был в _______ лет.

2. Вы живете половой жизнью с ______ лет. Ваша половая жизнь регулярная (два раза в неделю), нерегулярная (____ раз в неделю / месяц).

3. Вы живете открытой половой жизнью или предохраняетесь? Если открытой половой жизнью, то, на протяжении какого времени? __________________________________ .

4. Вы прибегаете к использованию контрацепции? Да/Нет

Если да, то это:

календарный метод / прерванный половой акт / презерватив / вагинальные таблетки (свечи) / гормональные препараты (название « _______________» мес./год начала приема) / внутриматочные спирали (название « _______________» мес./год введения) / стерилизация (_________________ мес./год операции).

5. На фоне использование контрацепции возникали ли Вас побочные явления:

нарушение стула/ тошнота / рвота / межменструальные кровянистые выделения (в течение первых нескольких месяцев приема) / изменения характера и количества выделений из влагалища / чувство напряжения и увеличение молочных желез / изменения массы тела / изменения либидо/ снижение настроения / головные боли / мигрень / отеки / плохая переносимость контактных линз / задержка жидкости в организме / аллергические реакции, другое ___________________________________ .

6. У Вас не наступала беременность в течение 12 мес. при регулярной половой жизни без использования контрацептивов. да / нет

7. Ваш половой партнер не болел / ранее перенес / страдает сейчас заболеваниями мочеполовой системы / не располагаю информацией: уретрит / орхит / простатит / цистит.

8. Вы испытываете удовольствие (оргазм) во время полового акта. да / нет

9. Вы испытываете боль во время половой акта? да / нет.

10. Вы отмечаете кровянистые выделения после полового акта? да / нет.

11. Укажите количество беременностей _____ .

- 1- я беременность в возрасте ____________________ ( ____ году).

Беременность протекала нормально / с явлениями токсикоза (гестоза) в 1-м триместре 2-м триместре / 3-м триместре / на протяжении всей беременности, находилась под наблюдением врача / лежала в больнице / на сохранении.

Результат – роды / аборт / выкидыш / внематочная трубная беременность (справа / слева) /внематочная шеечная беременность.

Роды на _____ - й неделе беременности - в срок / срочные / ранние, преждевременные / поздние / самостоятельно / проводили стимуляцию / путем кесарево сечения.

Родился мальчик / девочка. Ребенок: рост - _____ см.; вес - _____ гр.
Примечания: _____________________________________________________________ .

- 2- я беременность в возрасте ____________________ ( ____ году).

Роды на ___ - й неделе беременности - в срок / срочные / ранние, преждевременные / поздние / самостоятельно / проводили стимуляцию / путем кесарево сечения.

Родился мальчик / девочка. Ребенок: рост - _____ см.; вес - _____ гр.
Примечания: _____________________________________________________________ .

- 3- я беременность в возрасте ____________________ ( ____ году).

Родился мальчик / девочка. Ребенок: рост - _____ см.; вес - _____ гр.
Примечания: _____________________________________________________________ .

- 4- я беременность в возрасте ____________________ ( ____ году).

Родился мальчик / девочка. Ребенок: рост - _____ см.; вес - _____ гр.
Примечания: _____________________________________________________________ .

12. Перенесенные гинекологические заболевания и их лечение

Заболевания, передающиеся половым путем хламидиоз / гонорея / трихомониаз / микоплазмоз / уреоплазмоз / сифилис / вирус герпеса / ВИЧ / другое _____________________________________ .

Вы проходили лечение? Если да, то в каком медицинском учреждении ___________________________________________________________________________________ ,

и чем (какие препараты, процедуры и т.д.) _______________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Если есть такая возможность, то к Анкете приложите Выписки, заключения, результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.

Какими заболеваниями Вы страдаете: эндометриоз / эрозия шейки матки / миома / аднексит / другое _________________________________________________________ .

Укажите время выявления заболевания (мес. /год) - ___ / ______ .

Проходили Вы по этому поводу лечение? Если да, то в каком медицинском учреждении
________________________________________________________________________________ ,

и чем (какие препараты, процедуры и т.д.) ____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ .

Вы переносили оперативные вмешательства на половых органах? Если да, то укажите название операции __________________________________________________________________________

и по возможности, приложите к Анкете Выписки, заключения, результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒