ВАША ПОСЛЕДНЯЯ МЕНСТРУАЦИЯ. ЖАЛОБЫ

Ваша Фамилия, Имя и Отчество
Дата Вашего рождения:	___ / ___ /______	Время рождения (если знаете) ___ : ___	Полных лет ________

ВАША ПОСЛЕДНЯЯ МЕНСТРУАЦИЯ

1. Укажите даты начала и окончания последних месячных (менструальных выделений)

Начало месячных: ___/___/_____ и Окончание месячных: ___/___/_____

2. Месячные пришли в срок?

пришли вовремя / раньше на ___ дней / позже на ___ дней (недель, месяцев).

3. Вы ощущали предвестники начала месячных (ПМС) (нужное подчеркнуть)?

слабость / разбитость / плаксивость / раздражительность / набухание / груди / дискомфорт внизу живота / другое ______________________________________________________________________.

4. Укажите продолжительность менструальных выделений (_______ дней).

5. Опишите характер выделений (нужное подчеркнуть):

обычные (как всегда) / скудные / обильные / темные / светлые / со сгустками

6. Месячные сопровождались (нужное подчеркнуть)

дискомфортом или болями внизу живота / болями в спине / болями костях таза / головными болями / ознобом / жаром / эмоциональной нестабильностью ?

ЖАЛОБЫ

1. Беспокоят ли Вас боли внизу живота? Да/нет

2. Если, да, то, какого характера эти боли (нужное подчеркнуть):

чувство тяжести / сжимающая / «как будто сжимает в кулак» / распирающая / ноющая / тянущая / давящая / колющая / пульсирующая боль.

3. Имеет ли боль свойство иррадиации, «отдает в»… (нужное подчеркнуть)

нет / обычно / часто / в промежность / во внешние половые органы (половые губы, клитор) / в кости таза / позвоночник / бедра / вверх в область живота, другое __________________________?

4. Каковы причины и условия возникновения боли (нужное подчеркнуть)

без видимых причин в покое / возникает при движении и физической нагрузке / при перемене положения тела / во время или после полового акта / после или на фоне переутомления/ после или на фоне эмоционального перенапряжения?

5. Связана ли боль с оварио-менструальным циклом (нужное подчеркнуть):

во время / перед менструацией / в середине цикла.

6. Боль сопровождается (нужное подчеркнуть)

сопутствующими изменениями/ощущениями со стороны органов пищеварения, мочеотделения (как именно) _________________________________ / изменением частоты и характера работы сердца/ головными болями / изменением эмоциональной сферы / дискомфортом, болями в груди / выделениями из сосков.

7. Вы отмечаете повышение температуры до ____ °С / не отмечаю, ощущаете озноб / не ощущаю. Если да, то, на протяжении какого времени? ______________ дней/недель.

8. Вас беспокоят выделения из половых путей (влагалища) да /нет.

Если да, то, как давно они Вас беспокоят и, с чем Вы связываете их появление? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Опишите характер этих выделений:

- Консистенция – жидкие / густые / слизистые / творожистые / гнойные / липкие / другое ____________________________________________________________________________________

- Цвет – прозрачные / белые / желтые / зеленые / бурые / сукровичные / другие

____________________________________________________________________________________ - Количество – скудные / умеренные / обильные.

- Запах - без запаха / с запахом рыбы / с кислым запахом / дурно-пахнущие / другое ____________________________________________________________________________________

- Вызывают ли они зуд, жжение в области половых органов: локализация – внутри / снаружи, их интенсивность в ночное / дневное время – усиливается / не меняется.

- Что приносит облегчение _________________________________________________ .

12 3 Следующая ⇒