![]()
|
||||||||||||
ВАША ПОСЛЕДНЯЯ МЕНСТРУАЦИЯ. ЖАЛОБЫСтр 1 из 3Следующая ⇒
ВАША ПОСЛЕДНЯЯ МЕНСТРУАЦИЯ 1. Укажите даты начала и окончания последних месячных (менструальных выделений) Начало месячных: ___/___/_____ и Окончание месячных: ___/___/_____ 2. Месячные пришли в срок? пришли вовремя / раньше на ___ дней / позже на ___ дней (недель, месяцев). 3. Вы ощущали предвестники начала месячных (ПМС) (нужное подчеркнуть)? слабость / разбитость / плаксивость / раздражительность / набухание / груди / дискомфорт внизу живота / другое ______________________________________________________________________. 4. Укажите продолжительность менструальных выделений (_______ дней). 5. Опишите характер выделений (нужное подчеркнуть): обычные (как всегда) / скудные / обильные / темные / светлые / со сгустками 6. Месячные сопровождались (нужное подчеркнуть) дискомфортом или болями внизу живота / болями в спине / болями костях таза / головными болями / ознобом / жаром / эмоциональной нестабильностью ? | ||||||||||||
ЖАЛОБЫ 1. Беспокоят ли Вас боли внизу живота? Да/нет 2. Если, да, то, какого характера эти боли (нужное подчеркнуть): чувство тяжести / сжимающая / «как будто сжимает в кулак» / распирающая / ноющая / тянущая / давящая / колющая / пульсирующая боль. 3. Имеет ли боль свойство иррадиации, «отдает в»… (нужное подчеркнуть) нет / обычно / часто / в промежность / во внешние половые органы (половые губы, клитор) / в кости таза / позвоночник / бедра / вверх в область живота, другое __________________________? 4. Каковы причины и условия возникновения боли (нужное подчеркнуть) без видимых причин в покое / возникает при движении и физической нагрузке / при перемене положения тела / во время или после полового акта / после или на фоне переутомления/ после или на фоне эмоционального перенапряжения? 5. Связана ли боль с оварио-менструальным циклом (нужное подчеркнуть): во время / перед менструацией / в середине цикла.
6. Боль сопровождается (нужное подчеркнуть) сопутствующими изменениями/ощущениями со стороны органов пищеварения, мочеотделения (как именно) _________________________________ / изменением частоты и характера работы сердца/ головными болями / изменением эмоциональной сферы / дискомфортом, болями в груди / выделениями из сосков. 7. Вы отмечаете повышение температуры до ____ °С / не отмечаю, ощущаете озноб / не ощущаю. Если да, то, на протяжении какого времени? ______________ дней/недель. 8. Вас беспокоят выделения из половых путей (влагалища) да /нет. Если да, то, как давно они Вас беспокоят и, с чем Вы связываете их появление? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Опишите характер этих выделений: - Консистенция – жидкие / густые / слизистые / творожистые / гнойные / липкие / другое ____________________________________________________________________________________ - Цвет – прозрачные / белые / желтые / зеленые / бурые / сукровичные / другие ____________________________________________________________________________________ - Количество – скудные / умеренные / обильные. - Запах - без запаха / с запахом рыбы / с кислым запахом / дурно-пахнущие / другое ____________________________________________________________________________________ - Вызывают ли они зуд, жжение в области половых органов: локализация – внутри / снаружи, их интенсивность в ночное / дневное время – усиливается / не меняется. - Что приносит облегчение _________________________________________________ . | ||||||||||||
|
||||||||||||
|