Жүрек - өкпе реанимациясын (ЖӨР) орындау

Жүрек - өкпе реанимациясын (ЖӨР) орындау

Клиникалық өлімжағдайын белгілеу: естен тану, ірі артеряларда пульстің болмауы, өздігінен дем алудың жоқтығы, оның сипатының өзгеруі. Жас балаларда пульсті ұйқы артерясынан анықтау тыныс жолдарының қысылуын, ларингоспазм туғызуы мүмкін, сондықтан пульс білек және ортан жілік артериясында анықталады.

Жүрек тоқтаған уақыттыбелгілеп алу.

Реанимациялық шараларкомплексін анықтау. Ол 3 фазадан тұрады, әрбір фаза 3 баспалдақтарға(Софара ережесі бойынша) бөлінеді.

1 – фаза. Өмірді ұстап тұру. А – баспалдағы (Air ways) – тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіру және ұстап тұру.

А 1. Қатты жерге науқасты шалқасынан жатқызу. Көмекке шақыру.

А 2. Бір қолды мойнының астына салу(иық астына валик), екінші қолды маңдайға қою.

A 3. Үш амалды(Софар үштігі) орындау: басты шалқайту, иекті алға жоғары қарату, баланың аузын ашу;

Басты шалқайту тыныс жолдарын түзету үшін жасалады. Жарақаттарда басты мойын мен кеуде торын бір жазықтықта, басты жайлап, ақырын артқа қозғайды; Бүйірге бұруға, бүгуге болмайды.

Иекті алға шығару тіл түбірінің түсіп кетуінің алдын алу үшін жасалады. Тіл түбірін алға жылжытып, тыныс жолдарын ашады. Баланың аузын ашуға кейде мұрынын саусақпен қысу көмектеседі. Софар ережесі орындалады:

A 4. Жоғарғы тыныс жолдарын құсықтан, шырыштан, қаннан босату. Ол үшін ауыз бен өңешті ылғалды дәкемен тазалайды, ауыз қуысы мен мұрын – жұтқыншақтан сұйықтықты сорғызады, қажет болса бөгде денені алады.

B баспалдағы (Brethinq) - өкпені шұғыл жасанды желдету және оксигенация. “Ауыздан ауызға” немес “ауыздан мұрынға” ӨЖЖ үшін қажет:

B 1. Ішке дем алып өз аузынды нәрестенің ашық аузына тығыз орналастыру, мұрынын қысу (бір жасқа дейінгі балаларда ауызы мен мұрынын қоса)

B 2. Баланың тыныс жолына тез дем беру арқылы ауаны жіберу;

B 3. ӨЖЖ нәтижесін бақылау. Егер жасанды дем бергеннен кейін кеуде торының экскурсиясы байқалса, онда тыныс жолдарының өткізгіштігі қалпына келген.

B 4. Жасанды дем беруді өздігінен дем алғанша, немесе реанимацияны тоқтатқанша жасайды. ӨЖЖ қосалқы құралдар көмегімен де атқарылады:

ӨЖЖ-ді қолмен Амбу қапшығымен дем алатын маскалар көмегімен жүргізу;

ӨЖЖ-ді Амбу қапшығымен эндотрахеалды түтік арқылы жүргізу. ӨЖЖ-дің бұл түрінде аспирациядан қорғау мүмкіндігі жоғары.

Қолданылған әдебиеттер:

Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцева Н.М. Сестринское дело в педиатрии. – Медицина, Ростов-н/Д., 2004.

Енгибарьянц Г.В. Педиатрия с детскими инфекциями. Практикум/Серия “Среднее проф. Образ.”. Р.-н/Д., 2004.-576.

Ежова Н.В., Русакова Е.М., Ровнина С.Н. Педиатрия. Доклиническая практика. Минск 2004. – 416

Соколова Н.Г., Тульчинская В.Д. Сестриское делов в педиатрии:

Практикум. Ростов-н/Д., 2002.-416

Мирошниченко А.Г, Шайтор В.М. Рекомендации по оказанию скорой мед. Помощи детям на догоспитальном этапе. СПб., 2005.

Педиатрия. Неотложные состояния у детей.

Верткин А.П., Тактика ведения и скорая медицинская помощь при неотложных состояниях. Астана, 2004. – 392.

BLS – курсы материалдары.

Қосымша №2

Стандарт

Астмоидты тыныстану

Майда, ұсақ бронхтардың қысылып-тарылуымен жүретін, әрбір тыныстың шығуыысқырықты жоғары дыбыспен сипатталатын жағдайды түсінеміз.

Есіту үшін, құлағымызды баланың аузына тақаймыз немесе фонендоскоп қолдануға болады. Бала өмірінің алғашқы 2 жылында астмоидты тыныстану жедел респираторлы инфекциялармен, бронхолитпен, кейде пневмониямен шақырылса, 2 жастан асқан балаларда астма әсерінен дамиды.

ДИАГНОСТИКАЛЫҚ КРИТЕРИЙ:

· Астмоидты тыныстанудың алдын тіркелуі

· Бронхолитикалық дәрілерге жақсы нәтиже беруі

· Астма диагнозының қойылуы

· Дем шығаруда ысқырықты сырылдар

· Дем шығарудың ұзаққа созылуы

· Қорапты перкуторлық дыбыс

· Көкірек клеткасының кеңеюі

· Өкпе аускультациясында құрғақ сырылдар

Егер баладағы АТ себебі белгісіз болса, немесе балада тыныстану жиіленсе:

(2ай-12 ай 1 мин-50 рет; 12 айдан 5 жасқа дейінгі балаларда минутына 40 рет),

кеуде клеткасы ішке қарай қабысса, онда тез әсер ететін бронхолитикалық дәрілерді (сальбутамол, венталин, асталин) 3 циклға дейін беруге болады.

Циклмен беру былай жүргізіледі:

· 1 цикл (небулайзер арқ) 0,5 мл сальбутамол 2,0 мл дистильденген суда

ерітіп беріледі. Егер сұйық сальбутамол н/се небулайзер болмаса, онда сальбутамол аэрозолін ыдыстағы мөлшерлі себетін ингалятор арқ. (750 мл) н/се спейсер арқ, немесе тері астына эпинефрин (адреналин) егуге болады.

1. Баланы ыңғайлы етіп отырғызады.

2. Ингаляторды бас бармақ пен ортаңғы саусақ аралығында

3. ұстап шайқайды.

4. Себетін ингаляторды спейсермен жалғастырады

5. Ингалятордың себетін бас жағын 3-4 рет басады

6. Бала осы құрылғы арқ. 40 секунд дем алады

· 2 цикл 20 минуттан соң іс-әрекеттер қайталанады

· 3 цикл 20 мин. соң тағы да іс-әрекет-ді қайт-ды

· 4 сағаттан соң, қажет болса циклді тағы да қайталауға болады.

Жоғарыда айтылған тәсілді сальбутамол арқ беру мүмкіндігі болмаса, адреналин тері астына 0,01 мл/кг 1: 1000 (жоғары дозасы 0,3 мл) 1 мл. шприцпен егеді. 15 минуттан соң жақсару болмаса, мөлшерін тағы да 1 рет қайталауға болады.Гипоксия белгілері сақталған балаларды (орталық цианоз, су іше алмау, кеуде клеткасының ішке қабысуының қатты айқындалуы немесе тыныстанудың жиіленуі) ауруханаға жатқызылады.

Стандарт

Бронх демікпесі

БД- созылмалы аллергиялық қабыну және бронхтардың гипербелсенділігімен,

бронхтың бітелуінің қайтымды эпизодымен сипатталады. Ұстама ұзақтығы жарты

тәулікке созылуы мүмкін.

Этиопатогенез. Обструкция (бітелу) механизмі:

- Атопияның (аллергияның) айқындалуы

- Бронх бұлшық еттерінің спазмы (тарылуы)

- Тыныс жолдары шырышты қабаттарының ісінуі

- Бронхтардың секрециясының жоғарылауы (гиперсекреция)

- Шырышпен бітелуі

- Гормондармен емделу курсының бұзылыстары

- Ұзақ және ауыр ағымда – бронх қабырғаларының склерозы (қатаюы)

Белгілері мен симптомдары:

- Кеуденің бірден қысылуы

- Тыныс шығару қиындап тұншығу

- Шулы, сырылды дем алу

- Экспираторлы ентігу

- Бет терсінің бозаруы

- Терісін салқын тер қаптауы

- Бет, мойын веналары білеуленіп ісінуі

Шұғыл көмек:

1.Науқастың басын жоғары етіп жатқызу

2.Аллергия себептерін жоюға әрекеттеніңіз

3.Аурудың ауырлығына байланысты мынадай көмек көрсетіңіз:

А) жеңіл түрінде – сальбутамол 2,5 мг ингаляция демді ішке алғанда

12 рет немесе беродуал небулайзер арқ 1-3 мл.

Б) Орташа ауырлықта – сальбутамол 2,5-5,0 мг 3-4 рет сағатына немесе беродуал

1-3 мл 20-30 тамшы небулайзер арқ 5 минут бойы; Глюкокортикостероидтар –

пульмикорд 1000-2000 мкг, әсер етпесе- преднизолон 60-90мг.

В) Ауыр дәрежесінде – сальбутамол 2,5-5,0 мг бір сағат ішінде

3-4 рет. Глюкокортикостероидтар – пульмикорд 1000-2000 мкг,

эуфиллин 2,4% 10 мл көк тамырға, преднизолон 60-90 мг к/т бала

салмағына байланысты.

Ұстама басылмаса, стационарға жатқызған қалпы, басын жоғары

етіп жеткізіледі.

Қосымша №2

Стандарт

Асфиксия кезінде жаңа туған нәресте реанимациясы

Реанимация алдында анықтау қажет :

1. Гестация мерзімін.

2. Қағанақ суының сипатын.

3. Дем алуы мен дауысының шығуын.

4. Бұлшық ет тонусын.

Реанимацияның алғашқы қадамы, алғашқы 30 сек.

1. Жылумен қамтамасыз ету ( жылы жөргек ).

2. Басын биіктету (2см).

3. Басын аздап шалқайту.

4. Жоғарғы тыныс жолдарын тазалау ( резеңке үргішпен немесе электросорғыш-пен аузынан, мұрнынан шырышты сору).

5. Денесін құрғату.

6. Денесін тітіркендіру арқылы қоздыру ( арқасын, кеудесін сипау, табанынан шапалақтау).

7. Басын сүрту.

8. Дымқыл жөргектерді алып тастау, нәрестенің қалпын өзгерту.

9. Егер дем алмаса, онда желдеткіш қапшық көмегімен өкпені желдету.

10. Желдеткіш қапшықтың дұрыс жабылғанын тексеру, оттегі қорынан ажырату (40% оттегі). Жағдаяттарға байланысты 100% оттегі беру таңдалады.

11. Оттегінсіз қапшықпен өкпені желдету – 30 сек. Қапшықты басқанда 1,2,3 деп

“ вальс ритмімен “санау, көкірек торының экскурсиясын бақылау.

12. 30 секунттан кейін бала жағдайын бағалау.

Егер жүрек соғысы ЖС мин. 60 реттен артық болса (10секунтта санап, оны 6- ға көбейту), онда өкпені желдетуді жалғастырады.

Егер ЖС минутына 60 реттен кем болса, онда жүрек компрессиясын бастайды .

Жүрек компрессиясын жасаудың шарттары :

13. Оттегімен желдету.

Компрессия нүктесі: екі емшекті қосатын сызықтан сәл төмен төс орталығы сызығы бойы (1/3).

14. Желдетумен қатынасы 1:3 (бір және екі, үш) 2 секундта, одан кейін жаңа туған нәресте жағдайын бағалау.

15. Егер ЖС минутына 60 – тан кем болса, 0,1 %- 1 : 10000 адреналин 0,1 – 0,3 мл /дене салмағына, кіндік көк тамырына тез жібереді. Кеңірдек ішіне 0,3 -1,0 мл/ дене салмағына енгізеді. Алғашында төменгі мөлшерден бастайды. 5 минуттан кейін жоғарғы мөлшерде қайталайды, өкпені желдетуді және компрессияны жалғастырады.

Қосымша №2

Стандарт

Жүрек өкпе реанимациясы

Ересек балаларда:

1. Иығынан қағу арқылы ақыл есін тексереді.

2. Егер ессіз жатса, жедел жәрдем шақыртады .

3. Науқастың аузын ашып, тексереді.

4. Басын шалқайтады.

5. 3 анализатор /көру,есту, сезу/ арқылы дем алысын бағалайды.

6. Дем алмаса, басын шалқайтып аузына дәке жабады.

7. Мұрынын қысады, 2 рет ауызға дем береді.

8. Ұйқы артериясынан тамыр соғысын тексереді.

9. Тамыр соғысы анықталмаса, кеудені жалаңаштайды .

10. Екі емшекті қосатын сызық жүргізеді, сол сызықтан 1,5 см төмен бір қолды қояды.

11. Екінші қолды оның үстіне “ құлып тәрізді “ етіп қояды.

12. Кеудені керіп, науқастың үстінен көтеріліп, астыңғы қолдың проксимальды бөлігімен 30 рет жүрек компрессиясын жасайды.

Жас балаларда :

13. Ақыл-есін табанынан шапалақтап анықтайды.

14. Басын аздап шалқайтады.

15. Аузына, мұрынына дәке жабады.

16. Аузы мен мұрнын қамтып 2 рет дем береді.

17. Тамыр соғысын иық артериясынан анықтайды.

18. Екі емшекті қосатын сызықтан төмен 2 саусақпен 30рет жүрек компрессиясын жасайды.

Ескерту: егер көмекті 1 адам берсе, жүрек компрессиясының дем беруге қатынасы 30:2, егер 2 адам көмек берсе - 15:2 қатынасындай болады.

Қосымша №2

Стандарт

«Балалардағы дененің құрысып-тырысуы синдромы, жедел көмек»

Құрысып-тырысу синдромы-бұл кенеттен болатын, еркінен тыс қысқа мерзімді клоникалық, тоникалық немесе клоника-тоникалық бұлшық еттердің жиырылуы. Бала есін жоғалтуы немесе жоғалтпауы да мүмкін. Құрысып-тырысулар жалпы (жайылған) және жергілікті (парциалды) болып бөлінеді. Балаларда тоникалық фазадан басталатын жайылған тоника-клоникалық құрысып-тырысулар жиі кездеседі.

Фебрилъді құрысып-тырысулар ерте жастағы балаларда жоғары температура кезінде болады.

Афебрилъді құрысып-тырысулар жас нарестелерде бас миының зақымдануымен байланысты. Қайталанатын ұстамалы құрысып-тырысулар эпилепсияның симптомы.

Клиникасы, диагностикасы:

Балаларда құрысып-тырысу синдромы кенеттен басталумен, қимыл қозғыштығының пайда болуымен, басын артқа қарай шалқайтуымен, қолдарының буындарда бүгілуімен аяқтарының тік тартылуымен, жақтарының қатты қысып жабуымен сипатталады. Тыныс алуының тоқталуы пульсінің сиреуі, көгерудің артуы байқалады. Одан әрі терең демалу және мимикалық аяқ-қол және басқа топ бұлшық еттерінің қозғалуы болады. Дем алысы шулы, қырылдап шығады. Көгеру тері қабаттарының айқын бозаруымен ауысады. Есінің жоғалуы және параличтер мен парездердің пайда болуы болжамы үшін жағымсыз болып саналады.

Жедел көмек:

1.Баланы тегіс, жұмсақ жерге жатқызу, жарақат келтіретін (жарақаттың алдын алу) заттарды алып тастау.

2.Мойнына валик салу, басын бір жағына бұру.

3.Қысып тұрған киімдерін шешу.

4.Таза ауа жеткізу

5.Астыңғы жағын ашып, азу тістерінің ортасына ауыз кергішті немесе шпательдің ұшына дәкені орап салу (тіл тістеуінің алдын алу).

6.Тіл тұтқышпен немесе дәкемен тілін ұстау.

7.Электросорғышпен немесе резеңке үргішпен ауыз қуысынан шырышты сору (тыныс жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз ету).

8.Мұрын катетрі арқылы оттегін беру.

9.Дәрі-дәрмекпен емдеу:

Диазепамнемесе паральдегидпрепараттарын тік ішекке енгізу:

-Ампуладан туберкулин шприцке ( 1 мл) керекті мөлшерде ерітіндіні сорып алып, инені шешу.

-Баланы сол жақ қырына жатқызып, сол қолдың 1 және 2 саусағымен анусты ашып, туберкулиндік шприцті 4-5 см тереңдікке енгізіп, ерітіндіні тік ішекке жіберу.

-Шприцті алғаннан кейін анусты бірнеше минут қысып ұстау.

Қосымша №2

Құрысып – тырысуға қарсы диазепамның тік ішекке енгізу мөлшері.

Баланың жасы/ салмағы	Диазепам тік ішекке ерітінді 10 мг/2 мл	Паральдегид тік ішекке
Жасы/ салмағы	0,1 мл кг салмағына	0,1 мл/кг салмағына
2 аптадан 2 айға дейін (<4 кг)	0,3 мл (1,5 мг)	1,0 мл
2-4 ай ( 4-<6 кг)	0,5 мл (2,5 мг)	1,6 мл
4-12 ай ( 6-<10 кг)	1,0 мл (5 мг)	2,4 мл
1-3 жас ( 10-<14 кг)	1,25 мл (6,25 мг)	4 мл
3-5 жас (14-19 кг)	1,5 мл (7,5 мг)	5 мл

Егер 10 минуттан кейін құрысу тоқтамаса, диазепамның екінші дозасын тік ішекке немесе венаға енгізу. ( 0,05 мл/кг салмағына -0,25 мг/ кг) салмағына. Егер тағы 10 минуттан кейін құрысу тоқтамаса, диазепамның үшінші дозасын немесе паральдегидті тік ішекке енгізу. ( немесе фенобарбиталды венаға немесе бұлшық етке 15мг/кг салмағына енгізу.

Жоғары лихорадка болса:

-Бөлме температурасындағы суға губканы малып, баланың денесін сүрту.

-Ауыз арқылы құрысып-тырысуға қарсы дәрі-дәрмекті беруге болмайды. (аспирация болуы мүмкін)

-салмағы 2 кг болса, алғашқы дозасы 0,2 мл, егер құрысып –тырысу жалғасса, 30 минуттан кейін тағы 0,1 мл беріледі.

-Салмағы 3 кг болса, алғашқы дозасы 0,3 мл, егер құұрысып-тырысу жалғасса 30 минуттан кейін тағы 0,15 мл беріледі.

Қосымша №2

Стандарт

Балаларға ылғалданған оттегін беру

Мақсаты:Әртүрлі себептерден пайда болған гипоксияны азайту.

Қажетті құралдар: Бобров аппараты, температура 38-40С су,оттегі беру үшін катетер,залалсызданған өсімдік майы,дәке салфеткалар,лотоктар,лейкопластрь,қайшы сағат,резеңке қолғап,мұрынға тамызатын дәрі.

Іс-Әрекеті:

1. Қолды жуып кептіреді.

2. Бобров аппаратын жұмысқа дайындау.

3. Таза шыны ыдысқа 2\3 бөлігіне дейін ылғалдандыратын сұйықты өлігіне дейін ылғалдандыратын сұйықты 38 -40 С құяды.

4. Ұзын шыны түтікті сұйыққа батырып,оттегі көзіне жалғайды.

5. Тығындағы бұрында арқылы тығыздап жабады.

6. Аппаратың өткізгіштігін тексереді.

Ескерту: Ылғалдандыру үшін залалсызданған су,0,9%натрий хлорид ерітіндісі,2% натрий гидрокарбонат ерітіндісі,өкпе ісінуінде 96%спирт немесе антимофсилан қолданылады.

7. Залалсыздандыратын ерітіндімен жөргектейтін үстелді сүртіп, оған жөргек төсейді.

8. Қолды жуып кептіреді.

9. Баланың басын биіктеу етіп жатқызады.

10. Тыныс жолдарын қажет болса тазалайды.

11. Құлақ ұшынан мұрын желбезегіне дейін өлшеп алады да, катетір енгізу тереңдігін белгілейді.

12. Пинцетпен дәке салфетканы алып сол қолға салады.

13. Катетерді алып оның бүтіндігін тексереді.

14. Дәке салфетканы қолға алып катетердің кіргізетін ұшын қойып,баланың мұрнына жақындатады, катетердің келесі ұшы тұсында бетке тигізбей ұстайды.

Ескерту: Катетер дұрыс енгізілсе оның ұшы жұмсақ таңдайдағы тілшектен 1см төмен түсіп тұрады.

15. Катетердің сыртқы жағын науқастың бетіне лейкопластермен жабыстырады.

16. Катетердің сыртқы ұшын резеңке түтік арқылы (ұзындығы 60 см артық емес).

17. Ылғалдағыштағы сұйықтықты жоғары орналасқан қысқа түтікшеге жалғайды.

18. Оттегі берілген уақытты белгілейді (дәрігердің тағайындауы бойынша).

19. Оттегімен емдеу тағайындалған уақыты өткеннен кейін, оттегі беруді тоқтатады.

Ескерту:

Ұзақ уақытқа оттегімен емдеу белгіленсе 30-60 минуттан кейін, мұрындағы катетерді келесі мұрынға ауыстырады (алдын ала оттегі беруді тоқтатады).

20. Катетерді дәке салфеткасымен алады.

21. Мұрынға 2-3 тамшы тамырды тарылтатын және залалсыздандыратын әсері бар тамшылар тамызады.

22. Қолданылған құралдар мен қолғаптарды дез.ерітіндіге салады.

23. Қолды жуып кептіреді.

24. Орындаған процедура жөнінде жазылады.

Қосымша №2

Стандарт

Жедел стеноздық ларинготрахеит

Стеноздық ларинготрахеит (СЛТ)- бұл көмей асты желбезегінің ісінуі себебінен, көмейдің тарылу (стеноз) белгілерімен өтетін, көмей және трахеяның шырышты қабатының қабынуы.

Себептері:

1. Жедел респираторлы-вирусты инфекцияларды (парагрипп, RS-вирус, аденовирус және т.б)

2.Бактериальді инфекциялар (стрептокок, стафилокок және т.б)

3. Аллергиялық реакциялар.

Клиникасы, диагностикасы: СЛТ клиникалық суреті үш симптоммен сипатталады-ит урген тәріздес жөтел, дисфония, инспираторлы ентігу. Бұл симптомдар ерте жастағы балаларда кенеттен басталады, көбіне түнгі уақытта. Дене температурасы 38 С градус және оданда жоғары көтеріледі, катаральді белгілер, тамақтың қызаруы айқын. Баланың жағдайының ауырлығы көмей асты желбезегінің тарылу дәрежесіне және тыныс тапшылық белгілеріне байланысты. Стеноз ауруларының 4 дәрежесі анықталады.

1-Ауырлық дәрежесі (компенсация)- баланың жағдайы орташа дәрежелі, есі түзу, тері қабатының түсі өзгермеген. Тыныштық жағдайында дем алысы қалыпты, мазасыздану да аса айқын емес, инспираторлы ентігу, бұғана асты шұңқырының ішке тартылуы және қабырға аралық бұлшық еттердің тыныс алуға қосылуы байқалады. Жүрек соғу жиілігі жасына сәйкес қалыпты көрсеткішінен 5-10% артық.

2-дәрежесі (субкомпенсация)-баланың жалпы жағдайы ауыр, қозғыштық, тері қабаты боз, пероральді цианоз.Тыныштық жағдайында дем алысы шулы, қиындаған, көмекші бұлшық еттердің тыныс алуға қатысуы айқын. Жүрек соғу жиілігі, жасына сәйкес қалыпты көрсеткішінен 10-15% артық.

3-дәрежесі (декомпенсация)-баланың жағдайы өте ауыр, есі түзу, бірақ адасуы болуы мүмкін, қозғыштық өте жоғары(немесе тежелу), тері қабаты боз, акроцианоз. Дем шығару күрт қиындаған, көмекші бұлшық еттердің қатысуымен өтеді, дем шығару қысқарған. Жүрек соғу жиілігі жасына сәйкес қалыпты көрсеткішінен 15% жоғары артады, жүрек шекарасы сол жаққа ығысқан, жүрек тондары тұншыққан. Артериальді гипотензия байқалады.

4-дәрежесі (асфиксия)-баланың жағдайы күрт нашарлайды, есі жоқ,тері қабаты көгерген, көз қарашығы кеңейген. Дем алысы сирек немесе болмайды. Жүрек шекарасы екі жаққа да ығысқан, жүрек тондары тұншыққан, жүрек соғу жиілігін анықтау қиын. Артериальді гипотензия айқын.

Стеноздық ларинготрахеитті күл ауыруы кезіндегі нағыз круптан, жұтқыншақ арты абцесінен, эпиглотиттен, обструктивті бронхиттен, тыныс жолдарындағы бөтен денелерден ажырату қажет.

Қосымша №2

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒