Приложение № 4. Заявление

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Приложение № 4

В Общественную палату Краснодарского края

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

_____________________________ г.р., паспорт (или документ, заменяющий паспорт) серия: ____

(число, месяц, год рождения)

номер _________, выдан ________ г. ___________________________________________________________________

(дата выдачи) (кем выдан)

код подразделения _______,

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

выражаю свое согласие быть наблюдателем за проведением общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов и прошу рассмотреть вопрос о моем назначении наблюдателем на упомянутом общероссийском голосовании.

Я подтверждаю, что обязуюсь соблюдать положения Кодекса этики наблюдателя за проведением общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов.

Я уведомляю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные Положением о порядке приема предложений о кандидатурах для назначения наблюдателями, назначения наблюдателей за проведением общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов и подтверждаю, что:

я являюсь совершеннолетним гражданином Российской Федерации;

я не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации в органах исполнительной власти, лицом, замещающим государственные должности субъектов Российской Федерации в органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации, главой местной администрации, судьей, прокурором, членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, физическим лицом, признанным в установленном порядке СМИ, выполняющим функции иностранного агента;

я не являюсь гражданином Российской Федерации, признанным судом недееспособным или содержащимся в местах лишения свободы по приговору суда.

«____» _____________20___ г. _____________

(подпись)

Кроме того, я, _____________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Общественной палате Российской Федерации, ФКУ «Аппарат Общественной палаты России», Общественной палате Краснодарского края и ГКУ КК «Аппарат Общественной палаты Краснодарского края» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях реализации полномочий Общественной палаты Российской Федерации/общественной палаты субъекта Российской Федерации по назначению наблюдателей за проведением общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации, подсчетом голосов участников голосования и установлением его итогов.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

«____» _____________20___ г. _____________

(подпись)

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒