ЗАДАЧА №4

ЗАДАЧА №4

Больной В., 75 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, головные боли, периодическую потливость по ночам, эпизоды повышения температуры тела до 38,3 град., одышку при умеренных физических нагрузках, приступы сжимающих болей за грудиной без четкой связи с нагрузками, интенсивную боль в правой поясничной области, возникшую около двух часов назад, потемнение мочи. Более 40 лет курит около 20 сигарет в день. В течение последних 20 лет беспокоят приступы загрудинных болей, которые расценивались как стенокардия, проводилась терапия нитратами и аспирином с некоторым эффектом. Около 7 лет назад стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе, которые значительно наросли в течение последнего полугода, в связи с чем 2 месяца назад произведена операция аорто-бедренного шунтирования. После операции отмечался длительный период субфебрильной температуры, которая постепенно нормализовалась на фоне терапии клафораном. Однако эпизоды повышения температуры периодически возобновлялись, значительно нарастала общая слабость, стали беспокоить выраженные головокружения.

При осмотре: состояние тяжелое. Конституция гиперстеническая. Температура тела – 37,1 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД – 22 в мин., дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, в базальных отделах с обеих сторон – единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, II тон во втором межреберье справа от грудины резко ослаблен, после I тона выслушиваются грубый шум, проводящийся на сонные артерии, и шум после II тона с эпицентром в точке Боткина. ЧСС – 106 уд./мин., ритм сердца правильный, АД – 110/45 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется, размеры ее 10х7 см.

В общем анализе крови: гемоглобин – 8,7 г/л, эритроциты – 3,1x10¹²/л, лейкоциты – 8,6х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 44%, лимфоциты – 39%, тромбоциты – 144х10⁹/л, СОЭ – 43 мм/час.

В биохимическом анализе крови: общий белок – 68 г/л, альбумин – 39 г/л (54%), альфа-1 – 8%, альфа-2 – 11%, бета – 9%, гамма – 18%; СРБ ++, латекс-тест +, IgG – 1400 мг/дл, креатинин – 2,4 мг/дл, азот мочевины – 40 мг/дл, общий билирубин – 1,3 мг/дл.

В анализе мочи: рН – 5, уд. вес – 1012, белок – 0,1‰, сахара, ацетона нет, эритроциты – 20-30 в поле зрения.

На рентгенограмме органов грудной клетки: значительно увеличены 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

Проведите диагностический поиск.
После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.

⇐ Предыдущая 1 2 34