ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ

2. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ

Обведите те из следующих понятий, которые имеют к вам отношение:

Никчемный, Бесполезный, ноль, моя жизнь не имеет смысла, неадекватный, глупый, неспособный, наивный, «ничего не могу сделать правильно», чувство вины, злой, аморальный, страшные мысли, враждебный, полный ненависти, тревожный, эмоциональный, трусливый, не в состоянии настоять на своем, скучный, паникер, агрессивный, некрасивый, непривлекательный, отталкивающий, депрессивный, нелюбимый, знающий себе цену, непонятый, одинокий, беспокойный, запутанный, неуверенный, в состоянии справиться с конфликтом, сочувствующий, привлекательный, уверенный, внимательный, надежный.

Напишите, каковы ваши ожидания по поводу консультирования:

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые вы перенесли до 12 лет своей жизни:

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые вы перенесли между 12 и 22 годами своей жизни:

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые вы перенесли после 22 лет своей жизни:

Когда вы в последний раз проходили медицинское обследование:

Если вы хоть раз посетили психиатра, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились:

Если вы хоть раз посетили невролога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились:

Если вы хоть раз посетили эндокринолога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились:

Пожалуйста, напишите, какие лекарственные средства вы в настоящее время принимаете:

Какой вид алкоголя вы пьете чаще всего, как часто вы употребляете алкоголь и какое количество вы выпиваете за неделю?

Курите ли вы? Какое количество сигарет в день?

Принимаете ли в данный момент наркотические средства? Принимали ли в прошлом?

Как вы засыпаете?

Просыпаетесь ли ночью?

Просыпаетесь по будильнику или раньше?

Если есть еще важная информация по сну, добавьте ее:

Сколько раз в день вы едите?

Занимаетесь ли какой либо физической активностью?

3. СЕМЬЯ

(Если какой-либо член вашей семьи недавно умер, напишите, пожалуйста, дату и причину смерти)

Мать:

Состояние здоровья, хронические заболевания:

Кратко опишите ее характер (хотя бы 3 прилагательных):

Отец:

Состояние здоровья, хронические заболевания:

Кратко опишите его характер (хотя бы 3 прилагательных):

Братья, сестры:

Состояние здоровья, хронические заболевания:

Кто-нибудь из вашей семьи имеет проблему подобную вашей? (Если да, то просьба сообщить подробности)

Имеет ли кто-нибудь из вашей семьи любую из этих проблем?

Чрезмерное употребление алкоголя (др. веществ), эпилепсия, депрессия, «слабые нервы», или что-либо другое, что можно было бы считать психическим расстройством? (Пожалуйста, укажите подробности).

4. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ

Обозначьте те из следующих данных, которые непосредственно касаются вашего детства:

Нормальные роды, нормальный ребенок, страхи, счастливое детство, ночные кошмары, сосание пальца, лунатизм, несчастное детство, ночной энурез, обкусывание ногтей, заикание, другие

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒