ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Анкета жизненной истории

С помощью как можно более подробного заполнения следующих данных вы поможете мне получить полную картину вашей жизненной истории и сэкономить время сбора информации о вашем состоянии на консультации. Она может быть связана с вашими текущими трудностями. Все ответы являются строго конфиденциальными и не будут переданы третьим лицам без вашего согласия.

Если вы не хотите отвечать на какой-либо вопрос, пожалуйста, зачеркните его.

ФИО

Телефон

Дата рождения Возраст

Род деятельности

Кто вам порекомендовал меня

Имя вашего психиатра/психотерапевта

Его телефон

1. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Опишите суть вашей проблемы своими словами и ее продолжительность (2-3 предложения)

Кратко опишите, как ваши проблемы начались и как они развивались до настоящего времени (2-3 предложения)

Опишите ситуации, в которых ваши проблемы усугубляются, или которых вы опасаетесь

Укажите ситуации, в которых вы чувствуете себя спокойным и расслабленным:

Вы уже с кем-нибудь беседовали о своих проблемах? (Например, с врачом, психологом, психиатром, и т.п.?)

Если вы уже работали с психологом, укажите подход в котором вы работали

Страдаете ли вы какими-либо страхами или фобиями? (Приведите 5 наиболее серьезных)

Проверяете ли вы некоторые вещи более одного раза? (Укажите какие)

Возникают ли у вас неприятные мысли, которые появляются в голове, и от которых вы не можете избавиться? (Пожалуйста, обведите)

Никогда Иногда Часто Почти всегда Постоянно

Из следующих терминов обведите те, которые относятся к вам:

Тревога, перфекционизм, отсутствие аппетита, чувство напряженности, осторожность, бессонница, чувство паники, я не в состоянии забросить дела, лекарства мне помогают справиться с проблемами, головокружение, застенчивость перед людьми, чувство несостоятельности, покалывание в конечностях, чувство одиночества, я не в состоянии сделать ничего так, как это необходимо, чувство потери сознания, я не доверяю самому себе, чувство вины, тремор, могу быстро рассердиться, меня ничего не интересует, сердцебиение, финансовые трудности, несосредоточенность, постоянное чувство усталости, я не в состоянии ни с кем подружиться, забывчивость, проблемы с пищеварением, я не в состоянии поддерживать дружеские отношения, мысли о самоубийстве, чувство неполноценности, головная боль, я не в состоянии принять решение, сексуальные проблемы, я не в состоянии удержаться на работе, депрессия, я не в состоянии расслабиться, плохая ситуация дома, ночные кошмары, не люблю выходные дни, не люблю праздничные дни, проблемы с желудком, чрезмерно настойчивый, проблемы с памятью, чрезмерное употребление алкоголя или других веществ, перепады настроения.

Обозначьте тяжесть своих проблем на данной шкале:

Немного мне Умеренной Средней Высокой Полностью

мешают тяжести тяжести степени тяжести меня изнуряют

12 3 4 Следующая ⇒