Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.

Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.

Об'єм крововтрати		Інфузійні середовища
% ОЦК	% від маси тіла	Рингер-лактат	Гелофузин	Свіжозаморожена плазма	Альбумін (10 - 20%)	Еритроцитарна маса	Тромбоконцентрат
До 25% (до1,25 л)	До 1,5%	1 - 2 л	1 - 2 л
До 50% (до 2,5 л)	До 3,0%	2 л	2 - 2,5 л	1 х 250 мл		1 х 250 мл
До 65% (до3,25 л)	До 4,0%	2 л	2 - 2,5 л	1-3 х 250 мл	0,25-1 л	1-3 х 250 мл
До 75% (до 3,75л)	До 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	3-5 х 250 мл	0,25-1 л	3-6 х 250 мл
> 75%	> 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	5 х 250 мл і більше	0,5 - 1 л	6 х 250 мл і більше	У разі необхідності застосування (див. таблицю 4)

Примітка: Модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу надають похідним гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол).

Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5% альбумін та розчини глюкози (А).За умови крововтрати не більше 30% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 - 5 разів більше, ніж об'єм крововтрати (А). Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл (В). Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В). Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально (А).

Таблиця 4. Показання до інфузії тромбоконцентрату(Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)).

Індекс тромбоцитів (число/мм³)	Ризик спонтанної кровотечі	Необхідність інфузії тромбоцитів
< 5000	Високий	У всіх випадках
5000 - 20000	Від помірного до високого	Як правило для збільшення індексу до 20000 або більше
20000 - 50000	Від помірного до низького	Рідко. Частіше за все, якщо посилений фібриноліз або заплановано оперативне втручання
50000 - 100000	Низький	Виконується тільки у випадках інтенсивної кровотечі або наявності вторинної гіпокоагуляції чи заплановано оперативне втручання
> 100000	Низький	Рідко, якщо не порушені функції тромбоцитів, не посилений фібриноліз

Примітка: Трансфузію тромбоконцентрату проводять з розрахунку 1 ОД на 10 кг маси тіла (1 ОД тромбоконцентрату = 50 мл)

2. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).
3. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.
4. Катетеризують сечовий міхур.
5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв., за необхідності - ШВЛ.

Показання до ШВЛ:
- гіпоксемія (PаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5);
- частота дихання більше 40 за хвилину;
- низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);
- крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.
Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об'єму та низького тиску.
ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.
Якщо зберігається низьке PаО2 (< 75 мм рт. ст.)- підвищують FiO2 максимум до 0,6 (більш високе FiO2 при використанні більше 48 годин може спричинити розвиток синдрому гострого ушкодження легень).
Якщо податливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ).
Використовують високочастотну ШВЛ.
Оцінюють адекватність серцевого викиду та рівень гемоглобіну. При необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.

Критерії припинення ШВЛ:
- стабілізація клінічного стану хворої;
- частота дихання менше 30 за хвилину;
- інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;
- PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;
- можливість пацієнтки самостійно подвоїти об'єм видихуваного повітря за хвилину.

6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості - КОС та гази крові.
7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури - інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. - контроль ЦВТ.
8. У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін - 5 - 20 мкг/кг/хв., добутамін - 5 - 40 мкг/кг/хв.)
9. При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол "Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві").
10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).
Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові - патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.

1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:
- емболія навколоплодовими водами;
- шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);
- відшарування плаценти;
- прееклампсія тяжкого ступеня;
- еклампсія;
- сепсис;
- септичний аборт;
- синдром масивної гемотрасфузії;
- трансфузія несумісної крові;
- внутрішньоутробна смерть плода;
- позаматкова вагітність;
- операція кесарів розтин;
- екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

2. Класифікація ДВЗ -синдрому:
За клінічним перебігом:
- гострий;
- підгострий;
- хронічний;
- рецидивуючий.
За клінічніми стадіями перебігу:
І - гіперкоагуляція;
ІІ - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;
ІІІ - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;
ІV - повне незгортання крові.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒