Таблица 6. Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии

Таблица 6. Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии

Гемодинамические нарушения	Медикаментозная коррекция
Увеличение объема крови	Диуретики: спиронолактон, фуросемид
Увеличение сердечного выброса	Симпатолитики: неселективные b-блокаторы (пропранолол или надолол)
Висцеральная артериальная вазодилатация	Вазоконстрикторы: вазопрессин или соматостатин/октреотид или b2-блокаторы (по показаниям)
Констрикция портальной и коллатеральных вен	Вазодилататоры (по показаниям): нитраты (изосорбид мононитрат), клонидин, молсидомин, блокаторы Са-каналов (верапамил)
Увеличение тока крови в варикозных венах пищевода	Прокинетики, увеличивающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (метоклопрамид, домперидон)

Практически у всех больных ЦП имеет место билиарная недостаточность. Для восполнения дефицита желчных кислот в кишечнике целесообразно использовать урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Прием УДХК (урсосан 250 мг 2-3 раза в день) способствует восстановлению процессов пищеварения в результате:
1) увеличения поступления желчи и панкреатического сока в кишку за счет стимуляции продукции панкреатического секрета, желчи;
2) разрешения внутрипеченочного холестаза;
3) усиления сократительной функции желчного пузыря;
4) эмульгации жиров и повышения активности липазы;
5) повышения моторной активности кишечника, улучшающей смешивание пищеварительных ферментов с пищевым химусом.
Назначение при ЦП УДХК в сочетании с кишечными антисептиками приводит к повышению бактерицидности желчи и кишечного содержимого, подавлению избыточного бактериального роста в кишке и прекращению транслокации кишечных бактерий за пределы кишечной стенки, а также купированию бродильной и гнилостной диспепсии (профилактика печеночной энцефалопатии). Восстановление процессов пищеварения способствует поступлению в гепатоцит полноценных продуктов ферментативного гидролиза компонентов пищи и в первую очередь аминокислот, повышению белковосинтетической функции гепатоцитов (профилактика и разрешение жировой дистрофии гепатоцитов). В результате прекращения поступления с портальной кровью в печень кишечных бактерий и их токсинов, бактериальных липополисахаридов снижается уровень эндотоксемии, уменьшается продукция провоспалительных цитокинов клетками Купффера, а также купируются системные проявления ЦП, обусловленные бактериальной транслокацией.
В базисную терапию включается также комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутривенно капельно 5% раствор глюкозы 400-500 мл + 5% раствор аскорбиновой кислоты 2-4 мл и/или раствор альбумина 10-20% в индивидуально подобранной дозе - по показаниям.
Расшифровка деталей этиологических и патогенетических механизмов прогрессирования ЦП явилась основой для разработки индивидуально подобранных схем терапии пациентов. Этиологическое лечение используется главным образом при компенсированных вирусных ЦП (класс А по Child-Pugh). Препаратом выбора при вирусных ЦП В, С и D является немодифицированный интерферон a (ИФН-a). Последний назначается по 3 млн подкожно через день при вирусном ЦП В и вирусном ЦП С, ассоциированном со 2 или 3-м генотипами вируса гепатита С (ВГС) в течение 6 мес, при вирусных ЦП D и С (при ВГС генотип 1) - 12 мес. Однако его использование существенно лимитировано наличием противопоказаний и быстрым развитием побочных эффектов. При вирусном ЦП В предпочтение отдается ламивудину (зеффикс), который имеет значительно меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов. Препарат назначают по 100 мг 1 раз в сутки до 12 мес и более.
При наличии противопоказаний к проведению этиологической терапии, а также при невозможности ее использования больным назначают патогенетическое лечение, направленное на купирование механизмов прогрессирования ЦП, а именно на цитолиз гепатоцитов и фиброз. Учитывая многофакторный патогенез некрозов гепатоцитов, при ЦП препаратом выбора является УДХК. Механизм действия УДХК включает мембраностабилизирующий, противовоспалительный, преднизолоноподобный, иммуносупрессивный, антифибротический и синергический с ИФН-a эффект (табл. 5).
При ЦП УДХК (урсосан) назначают по 15 мг/кг/сут (250 мг 2-3 раза в день) при наличии и 10 мг/кг/сут при отсутствии внутрипеченочного холестаза в течение длительного времени (месяцы и даже годы). Для замедления процесса фиброзирования кроме УДХК возможно использование силимарина 70-140 мг в день и эссенциальных фосфолипидов 2 капсулы 3-4 раза в день от 2 до 6 мес. Однако данные препараты не обладают иммунносупрессивным и преднизолоноподобным эффектом, а также не разрешают внутрипеченочный холестаз, что лимитирует их использование при ЦП. Следует отметить, что при декомпенсированном ЦП основным методом терапии является пересадка печени.
Больным ЦП с наличием высокой активности и выраженных иммунных нарушений (высокий уровень гаммаглобулинов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др.) проводятся курсы апробированной нами редуцированной пульс-терапии преднизолоном. Последний вводят внутривенно капельно однократно в день в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней с последующей отменой. Курсы пульс-терапии преднизолоном могут повторяться 3-4 раза с интервалом в 5-7 дней.
Симптоматическая терапия цирроза печени предусматривает снижение портальной гипертензии и профилактику портальных кризов, а также лечение осложнений портальной гипертензии. Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии представлены в табл. 6.
Большинству пациентов c ЦП назначают пропранолол 10 мг 3-4 раза в день с последующей коррекцией дозы, которая считается адекватной при урежении частоты пульса на 30% от исходной в сочетании с нормальным артериальным давлением.
Таким образом, адекватное этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение ЦП существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, повышает качество и удлиняет продолжительность жизни пациентов.

Литература
1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
2. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1998.
3. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. Под ред. З.Т.Апросиной, Н.А.Мухина. М: Гэотар Медицина, 1999.
4. Czaja AJ. Extrahepatic immunologic features of chronic viral hepatitis. Digest Diseas 1997; 15 (3): 125-44.
5. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer. Verlag, 2000.
6. Prichard P, Walf R, Chapman R. Drugs for the gut. WB Saunders Company Ltd 1998.
7. Rose S. (ed) Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998.
8. Zakim D, Boyer TD. Hepatology. 4th ed. Elsevier science (USA), 2003.

⇐ Предыдущая 1 23