нужное отметить
6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В") | Да | * |
Нет | другому имуществу | Да | * | Нет | |||||
нужное отметить |
| нужное отметить | ||||||||||
7. Свидетели ДТП: отсутствуют
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
8.Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД | * | Нет | Да | -- | |
нужное отметить | номер нагрудного знака |
Транспортное средство "А" *
9. Марка, модель ТС ВАЗ 21110
Идентификационный номер (VIN) ТС
Х | Т | А |
Государственный регистрационный знак ТС | Ф | C | Н |
Свидетельство о регистрации ТС | С | П | |||||||||
серия | номер |
10. Собственник ТС
Дмитриев Николай Иванович
Россия, Санкт-Петербург ул. Строителей 12/68
11. Водитель ТС Дмитриев Николай Иванович
(
Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес Россия, Санкт-Петербург ул. Строителей 12/68
Телефон | + |
Водительское удостоверение | |||||||||||
серия | номер |
Категория | В | м | а | я | ||||||||
A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТСПТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ООО «Росгосстрах»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис | С | С | С | |||||||||||
серия | номер |
Действителен до | . | . |
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба | * | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (®)
14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|