Хелпикс

Главная

Контакты

Случайная статья





Марка, модель ТС ВАЗ 21110. Дмитриев Николай Иванович. Россия, Санкт-Петербург ул. Строителей 12/68



 

Приложение
к Приказу МВД России
от 01.04.2011 № 155

Извещение о дорожно-транспортном происшествии  
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках. (форма бланка)

1. Место ДТП Россия, г. Санкт-Петербург, перекресток ул. Садовая – ул. Урицкого

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

2. Дата ДТП . . :  

3. Количество поврежденных ТС

 

 
 

день, месяц, год

 

часы, минуты

 

число

 

 

4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения)

погибших

 

 

число

 

число

 

 

5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения

  Да

*

Нет

 

                                                               

нужное отметить

6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В")

  Да *

Нет

другому имуществу

  Да * Нет
 

нужное отметить

 

нужное отметить

                         

7. Свидетели ДТП: отсутствуют

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

 

 

8.Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД * Нет   Да --
 

нужное отметить

номер нагрудного знака

 


Транспортное средство "А" *

9. Марка, модель ТС ВАЗ 21110

 

 

 

Идентификационный номер (VIN) ТС

Х Т А
Государственный регистрационный знак ТС Ф C Н

 

Свидетельство о регистрации ТС С П
 

серия

 

номер

10. Собственник ТС 

Дмитриев Николай Иванович

Россия, Санкт-Петербург ул. Строителей 12/68

 

 

 

11. Водитель ТС Дмитриев Николай Иванович

(

Дата рождения . .

день, месяц, год

Адрес Россия, Санкт-Петербург ул. Строителей 12/68

 

 

 

 

Телефон +      

 

Водительское удостоверение  
 

серия

 

номер

 

Категория В м а я    
  A B C D E  

дата выдачи

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТСПТС

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)

12. Страховщик

ООО «Росгосстрах»

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полис С С С
 

серия

 

номер

 

Действителен до . .

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба * Нет   Да

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (®)

 

 


14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов

 



  

© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.