ANAMNESIS VITAE

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 6Следующая ⇒

ANAMNESIS VITAE

Родился в РБ. Женат, 2 детей. Рос и развивался согласно возрасту в благоприятных социально бытовых условиях.

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Операции: не проводились

ВИЧ ,гепатит ,сахарный диабет, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Парентерального введения лекарств, крови, кровезаменителей в течение последних 6 месяцев не осуществлялось.

Легко вступает в контакт, реакция на осмотр адекватная, настроение оптимистичное, мотивация к реабилитации выявляется

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективный статус:

1.Общее состояние: удовлетворительное. Сознание-ясное.

Самочувствие: удовлетворительное.

2.ЧД-17 уд. в мин.

ЧСС-68 уд. в мин.

Температура- 36,8 .

АД-110/80 мм.рт.ст.

SPO2-97%.

3.Телосложение: правильное.

Масса тела: 65кг.

Рост: 170 см.

Питание: удовлетворительное.

Сон: сохранен.

4.Кожные покровы: чистые, нормальной окраски.

ПЖК: удовлетворительный.

Тургор мягких тканей: нормальный.

Пастозность: отсутствует.

5.Слизистые полости рта- чистые.

Зев: гиперемия миндалин, дужек. Налеты-нет.

Язык- влажный, чистый.

6.Периферические лимфоузлы: увеличены подчелюстные, единичные.

7.Мышцы: развиты умерено, нормального тонуса, безболезненны при пальпации.

8. Кости без деформаций, безболезненны при пальпации.

9.Суставы: без деформаций, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.

10.Глаза: острота зрения 1,0 на оба глаза. Поля зрения в пределах

физиологической нормы, скотомы, гемианопсии не выявлены.

11.Обоняние, цветоощущение и звуковосприятие не нарушено.

Исследование нервной системы:

· Сознание ясное, общителен, адекватен. Речь чёткая, ясная. Когнитивные функции не нарушены. Признаков нарушения восприятия, поражения нервной системы не имеется.

· Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена.

· Слух не нарушен. Мимическая мускулатура развита удовлетворительно. Акт глотания не нарушен. Походка больного: медленная. Клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Болезненности по ходу периферических нервов нет.

Исследование органов пищеварения:

· Кожные покровы чистые, слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, чистая, целостность сохранена. Язык розовый, влажный, у основания покрыт белым налетом. Гиперемия миндалин. Запаха изо рта, рвоты нет.

· Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено.

· При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых ворот не выявлено, симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.

· Патологические симптомы поражения поджелудочной железы: зона Шоффара, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона, точка Кача - отрицательны.

· При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика, сосудистые шумы и шум трения брюшины не выслушиваются.

· При осмотре ануса трещин, гиперемии не обнаружено

· Стул оформленный ,1 раз в сутки.

Исследование гепатолиенальной системы:

· Печень у края реберной дуги, мягкоэластичная. Перкуссия печени: размеры по Курлову 7*6*5.

· Патологические симптомы поражения желчного пузыря: Кера, Мерфи, Ортнера,Боаса, Мюсси- отрицательны.

· Селезенка не пальпируется.

Исследование системы мочевыделения :

· Почки по методу Образцова-Стражеско не пальпируются, проекции хода мочеточников безболезненны, мочевой пузырь не пальпируется.

· При перкуссии дно мочевого пузыря не выступает над краем лонного симфиза. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен.

· Мочеиспускание безболезненное, 3 -5 раз в сутки, цвет мочи - соломенно-желтый.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови

RBC 4,94* 10 6/mL

HBG 11.9 г/дл;

WBC 8,1 х 10 3/mL;

LYM – 37,1%,

HCT- 40.5%

MCV 82 fL

MCH 24.1pg

MCHC 29.4 g/dL

PLT-320 *10 3 СОЭ 6 мм/ч;

2.Общий анализ мочи .

Цвет: светло-желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Белок: нет;

Реакция: кислая;

Лейкоциты: 2 в п/з

Эпителий плоский: 1 в п/з

Удельный вес: 1010;

Заключение: Без отклонений от нормы

3. Биохимический анализ крови

АЛТ 10.8 ЕД/л

АСТ41.8 ЕД/л

Глюкоза 4.09 ммоль/л

Общий билирубин 4.2 мкмоль/л

Общий белок 79.0 г/л

СРБ – 6 мг/л

Экг. Ритм синусовый, ЭОС не отклонена.

Рентген органов грудной клетки:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония в стадии разрешения

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ:

Для оценки внешнего дыхания.

Проба Розенталя. Уменьшение величины ЖЕЛ в процессе пятикратного измерения.

Проба Штанге. 40 сек. Слабая функциональная подготовленность.

Проба Генчи – 30 секунд – слабое функциональное состояние.

ОЦЕНОЧНЫЕ ШКАЛЫ:

Шкала Рэнкина.

1 балл. Остались симптомы в виде сухого кашля и насморка, но может вернуться к прежней деятельности, поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни. Тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни.

Шкала реабилитационной маршрутизации Ривермид

Результат: независим, не требуется посторонняя помощь.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 Следующая ⇒