ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. ЖАЛОБЫ. ANAMNESIS MORBI

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра медицинской реабилитации, физической терапии и спортивной медицины с курсом ИДПО

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Л.Т. Гильмутдинова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Медицинская организация : РВФД

Дата поступления: 11.06.20

Дата выписки: 16.06.20

Пациент: Х.Д.А.

Возраст: 45 лет

Этап МР: 3

Клинический диагноз: Столбняк, генерализованная форма, тяжелое течение.

Основное заболевание: Столбняк, генерализованная форма, тяжелое течение.

Осложнения: аспирационная пневмония в стадии разрешения

Реабилитационный диагноз:

Активность

d4501.1-Ходьба на дальние расстояния без посторенней помощи, легкие

нарушения (0-24%)

Функция

b4450.1 - ЛЕГКИЕ нарушения (5–24%) Функции грудных дыхательных мышц

b4402.1 - ЛЕГКИЕ нарушения (5–24%) Глубина вдоха

Структура

s43011.21 - УМЕРЕННЫЕ нарушения (25–49%) Альвеол

Куратор: студент П416А группы Салимзянова Алина Амуровна

Дата курации: 11.06.2020 по 15.06.2020

Преподаватель: доцент к. м. н. Фаизова Э.Р

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. Халиков Динар Ахметович

Дата рождения 10.01.1975

Постоянное место жительства: ул. Кольцевая 30-14

Место работы: ООО «Фабрика Кухни» , грузчик

Семейное положение: женат

ЖАЛОБЫ

Жалобы общего характера на недомогание, быструю утомляемость.

Основные: насморк, влажный кашель, повышение температуры тела до 38,5.

Сопутствующие: слабость, утомляемость, недомогание.

ANAMNESIS MORBI

5.04.20 ездил в деревню, поранился топором в области бедра,когда колол дрова.
7.04.20 Почувствовал головную боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечались, бессонница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита.
9.04.20 появление тупых тянущих болей в области рыны, при том что произошло полное заживление раны.

10.04.20 тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затруднило открывание рта. Позднее - зубы были крепко стиснуты и открыть рот было невозможно.

10.04.20 жена вызвала СМП с жалобами на сокращение жевательных мышц (тризм) и судороги мимических мышц , лицо выражает одновременно улыбку и плач, затруднение глотания и болезненность мышц затылка, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Напряжение мышц конечностей, живота, который становится твёрдым как доска.
Болезненные спонтанные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся — почти непрерывно.

11.04.20 доставлен в приемный покой 22 больницы.

Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. Больной выгибается в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком (опистотонус). Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты. В период между судорогами расслабления мышц не происходит. Сознание сохранено. Больной обильно потеет. Наблюдаются апноэ, цианоз,.
Температура поднимается до 41°C.

На основании симтомокомплекса врачом приемного покоя был поставлен диагноз столбняк, генерализованная форма, тяжелое течение.

Провели экстренную помощь:

1. Обкалывание раны противостолбнячной сывороткой 3 тыс.МЕ с целью ограничения поступления токсина .

2. Хирургическая обработка раны с широким вскрытием слепых карманов , с целью обеспечить хорошего оттока раневого отделяемого. Проводят под наркозом, чтобы не провоцировать судорожные приступы.

3. Нейтрализация токсина в организме – введение антитоксического противостолбнячного человеческий иммуноглобулина однократно В/М 900 МЕ(6 мл) – обеспечение высокий антитоксический титр в крови в течение 3 недель и более.

4. Наблюдение за пациентом не менее 60 мин. Ввиду риска анафилактического шока

5. Снятие судорог – миорелаксанты с переводом на ИВЛ

6. Тщательный уход

7.Калорийное,питание

5.06.20 Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц.

10.06.20 обратился за помощью к терапевту, с жалобами на кашель с мокротой, боль в груди. Терапевтом направлен в РВФД

12 3 4 5 6 Следующая ⇒