Синдром почечной недостаточности

Синдром почечной недостаточности

Определение: почечная недостаточность - это синдром, развивающийся в результате тяжелых нарушений почечных процессов, приводящих к расстройству гомеостаза, и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного равновесия.

Острая почечная недостаточность может возникнуть внезапно вследствие острых, чаще всего обратимых, заболеваний почек.

Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно в результате прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы.

Острая почечная недостаточность

Различают 4 периода в течение острой почечной недостаточности.

1. Начальный или период действия этиологического фактора (длительность зависит от этиологического фактора и может составлять от нескольких часов до 1-2 суток).

2. Олигоанурический, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность от нескольких дней до 3-4 недель).

3. Период восстановления диуреза, состоящий из двух фаз:

а) Фаза начального диуреза (количество мочи около 500 мл в сутки);

б) Фаза полиурии (количество мочи 2-3 л и более в сутки). Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней, в среднем 9-11 дней.

4. Период восстановления функции почек (период выздоровления), длится 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет.

Опросите больного с острой почечной недостаточностью и выявите жалобы.

В начальный период жалобы зависят от характера причины, вызвавшей острую почечную недостаточность.

В олигоанурический период появляются жалобы на адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту, сонливость, заторможенность сознания, мышечные подёргивания, которые обусловлены нарастанием азотэмии, ацидоза, электролитных нарушений. Нарастает одышка из-за ацидоза и отёка лёгких. Возможны жалобы на серцебиение, перебои в работе сердца обусловленные расстройством ритма в связи с гиперкалиемией.

В период восстановления диуреза и функции почек по мере уменьшения азотемии, ацидоза и электролитных свойств жалобы исчезают постепенно.

Соберите анамнез у больного с острой почечной недостаточностью.

Причины возникновения острой почечной недостаточности могут быть преренальные, ренальные и постренальные.

Преренальные –нарушения почечной гемодинамики вследствие гиповолемии, низкого венозного давления, нарушения микроциркуляции.

o Шок:

§ травматический;

§ бактериемический;

§ геморрагический;

§ кардиогенный и др.

o Заболевания приводящие к дефициту воды и соли:

· неукротимая рвота;

· понос;

· фистулы желудка.

o Тяжёлые инфекции (септицемия, эндотоксемия при грамотрицательной инфекции).

Ренальные –поражения паренхимы почек.

· Воздействие нефротоксических веществ:

o четырёххлористый углерод;

o соли тяжёлых металлов;

o мышьяк;

o этиленгликоль;

o некоторые лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды, хинин ртутные препараты);

o укусы ядовитых змей и насекомых;

· Острые заболевания почек:

· острый гломерулонефрит;

· острый пиелонефрит;

Постренальные –нарушения оттока мочи:

· Острые нарушения оттока мочи

· Опухоли тазовых органов и мочевого пузыря в результате ретроперитонеального фиброза;

· Гипертрофия предстательной железы;

· Беременность;

· Заболевания спинного мозга.

Нарушение почечной гемодинамики и воздействие нефротоксических веществ составляют 90% всех случаев острой почечной недостаточности.

Возникающие при этом морфологические изменения касаются в основном канальцевого аппарата почек, в первую очередь проксимальных канальцев. и представлены дистрофией, нередко тяжелым некрозом эпителия, сопровождающимися отеком и инфильтрацией интерстициальной ткани. Клубочковые нарушения обычно незначительны. В результате этих изменений наступает острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек. В большинстве случаев эти повреждения обратимы. В течении острой почечной недостаточности различают 4 периода (см, выше).

Проведите общий осмотр больного.

Состояние больного всегда тяжелое, может быть крайне тяжелым.

Сознание — заторможено вплоть до уремической комы, возможно дыхание Куссмауля.

Осмотр лица - при уремической коме отмечаются узкие зрачки.

Осмотр кожных покровов - бледно-землистого цвета, кожа сухая, неэластичная, шелушится.

Выявите симптомы острой почечной недостаточности при исследовании больного по системам.

Органы дыхания: возможно развитие гидроторакса (тупой перкуторный звук, резкое ослабление голосового дрожания и дыхания), отёка легких (дыхание, ослабленное везикулярное, влажные незвонкие разнокалиберные хрипы), бронхита, пневмонии.

Сердечно-сосудистая система: характерно увеличение размеров сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, обусловленный развитием миокардита, иногда шум трения перикарда (уремический перикардит). У части больных развивается артериальная гипертония, тахикардия. Если развивается гиперкалиемия, то появляется брадикардия, наджелудочковые аритмии.

Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым или коричневатым налетом, нередко появляется стоматит, появляются симптомы желудочной и кишечной диспепсии, возможны кровотечения, обусловленные азотемией.

Органы мочевыделения: почки не пальпируются, безболезненны,

Нервная система: появляются миоклонические подергивания мышц, судорожные припадки.

После наступления полиурии клиническое улучшение становится очевидным не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза.

Оцените анализы мочи.

· Анализ мочи.

При физическом исследовании:

начальный период - без изменений;

олигоанурический период - количество меньше 500 мл, плотность низкая (1003-1008), моча мутная, темно-бурая или кровянистая;

период восстановления диуреза - полиурия до 2-3 литров, плотность остается низкой, моча мутная, темно-бурая;

период выздоровления - постепенно восстанавливается диурез и нормализуются физические свойства.

При биохимическом исследовании; в олигоанурический период и период восстановления диуреза отмечается постоянная протеинурия.

При микроскопическом исследовании осадка: во 2 и 3 периоды отмечается постоянная гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, большое количество эпителиальных клеток, бактериурия.

2. Анализ мочи по Нечипоренко.

Определяется значительное увеличение эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров

Оцените функциональные пробы почек.

1. Проба по Зимницкому:

олигоанурический период - количество меньше 500 мл, изогипостенурия;

период восстановления диуреза - количество мочи больше 500 мл.

постепенно до 2<-3 литров, изогипостенурия;

период выздоровления - нормализация количества и плотности мочи.

2. Проба Реберга: определяется снижение фильтрации и реабсорбции.

Оцените клинический и биохимический анализы крови.

1. Клинический анализ крови характеризуется выраженной гипохромной анемией (до 1.0 х 10¹²/л), лейкоцитозом (до 20,0х10%), ускорением СОЭ до 50-60-мм/час. •

2. Биохимический анализ крови:

Азотемия - уровень мочевины возрастает более 8,3 ммоль/л, креатинина более 0,13 ммоль/л, мочевой кислоты более 0,3 ммоль/л;

Электролитные нарушения - 2 период характеризуется гиперкалиемией (более 6.5 ммоль/л), гипермагнийемией (более 1,25 ммоль/л), гиперфосфатемией (более 1,8 ммоль/л), гипокальциемией (менее 2,2 ммоль/л) в 3 период отмечается гипокалиемия (менее 3.8 ммоль/л);

Кислотно-щелочное равновесие - развивается метаболический ацидоз;

Гипопротеинемия.

Оцените ЭКГ.

Во 2 периоде при гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л снижается зубец R, зубец Т высокий, остроконечный, интервал ST ниже изоэлектрической линии, комплекс QRS уширен, зубец Р уплощен. Возможны нарушения функции возбудимости (аритмии) и проводимости (блокады).

В третьем периоде при гипокалиемии ниже 3,8 ммоль/л зубец Т снижается, может появиться зубец U, зкстрасистолия.

Оцените рентгенограммы грудной клетки. Выявляется отек легких, выпот в плевральных полостях.

Оцените данные ультразвуковых методов исследования. Размеры почек не изменены, структура почечной ткани диффузно изменена.

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 161718 Следующая ⇒