г обоснование клинического диагноза

07.07.15г обоснование клинического диагноза

Жалобы при поступлении:на одышку при незначительной физической работе, кашель со скудной мокротой, боли в грудной клетки слева, повышение температуры тела до 38гр, головные боли, головокружение, выраженная общая слабость.

Анамнез заболевания: Заболела остро 3 дня назад, возможно после переохлаждения, когда появились выше описанные жалобы. амбулаторно Принимала отхаркивающие жаропонижающие средства. без эффекта. В динамике стала нарастать одышка, слабость. Вызвала скорую помощь, доставлен в ургентную терапию . по экстренным показаниям госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни:Операций не переносила, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты отрицает. Инфекционные заболевания. Болезнь Боткина отрицает, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Эпид анамнез. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжала. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные.

Объективные данные при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести, за счет интоксикации, воспалительного процесса в легких. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет. Костно-суставная система без особенностей.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормальное. Голосовое дрожание ослабленное. Перкуторно: притупление в нижнем отделе слевава. Аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в нижнем отделе слева, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы там же. ЧДД - 22 в мин.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 80 уд. в мин. АД -120/80 мм рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируеться. Стул оформлен.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные обследования:

ОАК от 03.07.15г: Гемоглобин -110 г/л, Эр-3,88*10/12/л, Л-9,1*10/9/л, Тр-237*10/9/л, СОЭ-22 мм/ч, п/3, с/87, э/1, м/1, л/8.

ОАМ от 03.07.15г- с/ж, пр, белок-0,132, эп-ед в.п.зр Л-10-12 в.п.зр.

Б/Х от 07.07.15г- креатинин 56,6 ммоль\л, АлТ-9ммоль\л, АсТ-10ммоль\л,

Электролиты от 07.07.15г K-4,0 Na 106, Cl 114

Общий анализ мокроты от 07.07.15г- к-во-2,0 мл, с/мутная, вязкость++, Л в большом количестве, флора кокковая. ,

Инструментальные исследования:

Рентген ОГК от 03.07.15 г: н/долевая пневмония слева

ЭКГ от 3.03.15г:Синусовая тахикардия. ЧСС 95. горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия ЛЖ. Изменение в миокарде.

Диагноз: Внебольничная н/долевая пневмония слева. Средней степени тяжести. ДН2. Интоксикационный синдром.

ИБС. ХСН ФК2 (NYHA)

ЖДА. Средней степени.

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒