выходные дни.

Казақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Терапевти-ческое отд.

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010жылғы « 23» Қарашадағы № 907бұйрығымен бектілген № 0003/е нысанды мединалық кужаттама

Ұйымнын атау Наименование организации КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница № «1» Павлодарской области, акимата Павлодарской области

Мединская документация форма № 003/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан « 23» ноября 2010 года № 907

Амбулаторлық ,стационарлық ( астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

Медицинской карты стационарного больного №

Көшірме жолдаған ұйымнын атауы мен мекен- жайы

( название и адрес организации, куда направляется выписка_поликлиника

Науқастын тегі ,аты,әкесінің аты Ф.И.О. Пашко Ирина Анатольевна

Туған күні Возраст: г.р. 11.09.1964

Мекен- жайы Домашний адрес: Заслонова 67-13

Жұмыс орыны мен кәсібі Место работы: не работает

стационар бойынша : түсүі Поступление по стационару: 24.02.16

шығуы Выбытия:

Толық диагнозы(негізі сырқаты)Қосалқы асқынулар).

Диагноз: Внебольничная н/долевая пневмония слева. Средней степени тяжести. ДН2. Интоксикационный синдром.

ИБС. ХСН ФК2 (NYHA)

ЖДА. Средней степени.

Жалобы при поступлении:на одышку при незначительной физической работе, кашель со скудной мокротой, боли в грудной клетки слева связанную с актом дыхания, симптомы интоксикации (повышение температуры тела до 38гр, озноб, слабость, утомляемость, потливость, головная боль).

Анамнез заболевания: Заболела остро 3 дня назад, возможно после переохлаждения, когда появились выше описанные жалобы. амбулаторно Принимала отхаркивающие жаропонижающие средства. без эффекта. В динамике стала нарастать одышка, слабость. Вызвала скорую помощь, доставлен в ургентную терапию . по экстренным показаниям госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни:Вен. заболевания, гепатит, переливания крови отрицает.

Операции и травмы отрицает. Вредные привычки: нет

Перенесенные заболевания: ОРВИ,

Наследственность: не отягощена. Акушерский анамнез: беременностей 3, родов 1, медаборт 1

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными, диарею за последние 10 дней отрицает.

За пределы РК за последние 6 месяцев не выезжала. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные при поступлении: Общее состояние средней степени тяжести, за счет интоксикации, воспалительного процесса в легких. Рост, вес. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет. Костно-суставная система: суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном обьеме.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормальное. Усиление голосового дрожанич и бронхофонии слева. Перкуторно: притупление в нижнем отделе слевава. Аускультативно дыхание жесткое, ослабленное везикулярное дыхание в нижнем отделе слева, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы там же.

ЧДД - 22 в мин.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 80 уд. в мин. АД -120/80 мм рт. ст.

Органы пищеварения: зев спокоен. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, безпатологических примесей.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Неврологический статус: психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Тремор конечностей отсутствует. В позе ромберга устойчива.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, грудные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, инфильтраций и нависаний нет.

Лабораторные обследования:

ОАК от 03.07.15г: Гемоглобин -110 г/л, Эр-3,88*10/12/л, Л-9,1*10/9/л, Тр-237*10/9/л, СОЭ-22 мм/ч, п/3, с/87, э/1, м/1, л/8.

ОАМ от 03.07.15г- с/ж, пр, белок-0,132, эп-ед в.п.зр Л-10-12 в.п.зр.

ОАК от 09.07.15г: Гемоглобин -112 г/л, Эр-4,0*10/12/л, Л-7,4*10/9/л, Тр-327*10/9/л, СОЭ-15 мм/ч,

ОАМ от 09.07.15г- с/ж, пр, белок-0,033, эп-1-2 в.п.зр Л-1-2 в.п.зр.

Б/Х от 07.07.15г- креатинин 56,6 ммоль\л, АлТ-9ммоль\л, АсТ-10ммоль\л,

Электролиты от 07.07.15г K-4,0 Na 106, Cl 114

Общий анализ мокроты от 07.07.15г- к-во-2,0 мл, с/мутная, вязкость++, Л в большом количестве, флора кокковая.

Мокрота на чувствительность от 07.07.15г- выделен Streptococcus pyogenes

Чувствителен к – к амикацину, цефтриаксону, офлаксоцину,

Мокрота на БК

Инструментальные исследования:

Рентген ОГК от 03.07.15 г: н/долевая пневмония слева

Рентген контроль от 08.07.15г- с положительной динамикой.

ЭКГ от 3.03.15г:Синусовая тахикардия. ЧСС 95. горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия ЛЖ. Изменение в миокарде.

Лечение.Стол №10. Режим п/постельный. Верклав 600,0в/в стр 2р в/д№7, S.KCl 7,4% 10,0+вит С5,0+физ р-р 200,0в/в кап№7, анальгин1,0+димедрол1,0в/м№3, амбро ч/з небуллайзер№7, вит В1 и В6 1,0мл в/м ч/з день№7, Фуросемид 2,0в/в стр№5.

Состояние при выписке: На фоне проведённого лечения отмечается регресс симптоматики, гемодинамика стабильная АД 120\80мм.рт.ст. ЧСС70уд в мин.в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Курс лечения получила в полном объеме. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации):

Наблюдение у участкового Терапевта по месту жительства.

Хилак- Форте 40кап 2р в/д 2 недели или (Лацидофил, Линекс, Бифиформ, итд)

Поливитамины ( Супрадин, Триовит, Витрум, Алфавит, итд).

Асиброкс 600мг 1рв день№5.

Выписка выдана пациенту на руки. Претензий к медицинскому персоналу не имеет. С рекомендациями ознакомлен (а).

подпись _________________ дата 09.07.15г 12 ч

зав. отделения. Динабекова.А.С. леч. врач: Бакауова.А.А.

4-5-6 выходные дни.

12 3 4 Следующая ⇒