Цироз печінки

різко виражені імунологічні зсуви. Всім цим процесам передує поява кволості, погіршення апетиту, потемніння сечі, а потім з'являється інтенсивна жовтяниця.

Алкогольний гепатит досить часто зумовлений зловживанням алкоголю і в більшості випадків здатний переходити в цироз печінки. Алкогольний гепатит виникає у 1/3 хронічних алкоголіків - осіб, які зловживають алкоголем не менше 5 років. Сприятливими факторами є недостатнє харчування, генетична схильність. Характерним є гострий початок після тяжкого запою. Жовтяниця помірно виражена, не супроводжується свербінням шкіри, біль виявляють в половини хворих, лихоманка ремітуюча або постійна. При обстеженні виявляють болючу збільшену ущільнену печінку. У хворих виявляють розлади психіки.

Крайнім проявом розвитку патологічного процесу при хронічному гепатиті є печінкова кома, яка розвивається за умови приєднання печінкової недостатності і характеризується найперше енцефалопатією. Ураження кори головного мозку характеризується зміною особистості пацієнта: порушується свідомість, хворий збуджений, спостерігається посмикування м'язів, з'являється виражений солодкуватий запах з рота з фекальним відтінком. Розміри печінки зменшуються, вона м'яка при пальпації.

Частота клінічних симптомів у хворих з хронічним гепатитом: астено-вегетативнІ розлади - 100 %; гепатомегалія - 100 %; схуднення - 91 %; біль у ділянці печінки - 84 %; телеангіоектазії - 81 %; диспептичний - 79 %; "печінкові долоні" - 59 %; жовтяничність склер - 57 %; жовтяниця - 11 %; кровоточивість - 56 %; підвищення температури тіла - 18 %; артралгії - 15 %,

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- астеновегетативний (загальна слабість, безсоння, зниження працез
датності, дратівливість, пригнічений настрій, депресія, втрата попередніх
інтересів, зниження ініціативи);

- диспептичний (поганий апетит, сухість та гіркота у роті, нудота,
відрижка, іноді блювання, тяжкість в епігастрії, розлади випорожнень, здуття
живота, відчуття дискомфорту в правому підребер'ї);

- гепатометалічний (печінка щільна, поверхня її гладенька, чутлива при
пальпації);

- больовий (незначний біль в правому підребер'ї);

- холестатичний (шкірне свербіння, ксаитоми, ксантелазми);

- жовтяничний (жовте забарвлення шкіри, склер, слизових);

- спленомегалічний (збільшення селезінки);

- геморагічний (шкірні петехії, кровоточивість ясен, кровотечі з носа,
менорагІЇ, кривава блювота, дьогтьоподібний стілець);

- артралгічний (множинні артралгії, переважне ураження крупних суглобів);

- енцефалопатичний (зниження пам'яті сонливість, періоди дезорієнтації
у часі і просторі);

- гарячковий синдром (підвищення температури, може бути тривалим
чи періодичним),

Для встановлення діагнозу важливе значення має виявлення наступних лабораторних синдромів:

- цитолітичний (підвищенння в плазмі крові вмісту аспартатамінотран-
сферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), глутаматдегідрогенази,
сироваткового заліза);

- мезенхімально-запальний (гіпергаммаглобулінемія, збільшення ШОЕ.
підвищення показників тимолової проби, серомукоїду, антитіл);

- холестатичний (збільшення в плазмі рівня лужної фосфатази, гаммаг-
лутамілтранспептидази (ГТП), кон'югованого білірубіну, холестерину,
жовчних кислот);

- печінково-клітинної недостатності (збільшення вмісту некон'югова-
ного білірубіну, зниження рівня протромбіну, проконвертину, проакцеле-
рину, трансферину);

- гіперспленізм (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія).

Для встановлення діагнозу, крім біохімічних досліджень, важливе значення має виявлення імунологічних порушень (підвищення вмісту імуног-лобулінів А, М, О, циркулюючих імунних комплексів, виявлення антигенів і серологічних маркерів реплікації вірусу - НВУ ДНК, ДНК-полімерази, НЬе-А§, НЬв-А§). З інструментальних методів дослідження інформативними є ехографія, ультразвукове та раді онук лоїд не дослідження печінки. Хвороба вважається верифікованою при підтвердженні діагнозу морфологічними дослідженнями біоптатів печінки.

ПЕРЕБІГ

Хронічний активний гепатит може мати безперервно рецидивний перебіг або перебігати з чергуванням загострень і клінічних (іноді навіть біохімічних) ремісій.

ПРОГНОЗ

При усуненні етіологічних чинників прогноз здебільшого сприятливий.

УСКЛАДНЕННЯ

У 30-50 % випадків хронічний гепатит трансформується в цироз печінки.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних інструментально-лабораториих даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Хронічний персистугочий гепатит медикаментозного лікування не вимагає. Хворим призначають щадний фізичний режим, дієта повинна бути повноцінною щодо вмісту білків, жирів, вуглеводів І збагачена вітамінами (дієта № 5). У період загострення рекомендують ліжковий режим. Важливе значення має санація вогнищ інфекції, особливо біліарного тракту, В окремих випадках хворим призначають гепатопротектори (легалон, карсил, есенціале).

Хворим на хронічний активний гепатит у період загострення рекомендують ліжковий режим, а також дієту № 5.

Медикаментозне лікування:

- противірусна терапія (інтерферони - велферон, інтрон-А, роферон,
реаферон; індуктори Інтерферону - циклоферон);

- імунодепресивна терапія (глюкокортикоїди - преднізолон; цитоста
тики - імуран, азатіопрін);

- імуномодулятори (тималін, тимоген, нуклеїнат натрію, Д-пеніциламін,
левамізол);

- метаболічні і коферментні препарати (вітаміни - Е, В_р В₆; кокарбок-
силаза, ліпоєва кислота, фосфаден. рибоксин, есенціале);

- дезінтоксикаційна терапія (реоиоліглюкін, ізотонічний розчин натрію
хлориду, 5% розчин глюкози};

- гепатопротектори {карсил, силібор, катерген).

При наявності холестатичного синдрому застосовують холестирамін, білігнін, рифампіцин, метронідазол, зиксорин, урсодезоксихолеву кислоту, антигістамінні препарати.

Фізіотерапевтичне лікування. Використовують гіпербаричну оксиге-націю, кисневі і хвойно-сольові ванни.

Санаторно-курортне лікування. Призначають тільки хворим з персисту ючим гепатитом в період ремісії (Трускавець, Моршин, Єсентуки, Бор-зкомі, Березівські Мінеральні Води).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

Значної уваги, знань, навичок потребує від медичної сестри догляд за хворим. Під час загострення хронічного гепатиту хворим призначають ліжковий режим, дієту з обмеженням жирів (дієта № 5). У харчовий раціон вводять продукти, що мають ліпотропну дію: рослинну олію, овочі, фрукти і ягоди як природні джерела аскорбінової кислоти, продукти моря, багаті на йод. Виключають смажені продукти. Страви в основному молочно-рослинні.

Дозволяються: супи овочеві, молочні з круп (гречаної, вівсяної), нежирні сорти м'яса та птиці у вареному вигляді, страви І гарніри з круп, макаронних виробів, картоплі, моркви, буряка. Рекомендуються різні овочі та зелень у сирому вигляді, салати. Жири тваринні — лише вершкове масло, рослинні — оливкова, соняшникова і кукурудзяна олії. Можна споживати молоко, кефір, сметану, сир, кисле молоко. Солодкі ягоди, фрукти, ііарен-ня. мед, компоти, фруктові та овочеві соки, відвар шипшини, хліб сірий і білий черствий.

Забороняються: прянощі, мариновані, консервовані та копчені продукти, м'ясні, рибні, грибні супи, шпинат, щавель, солодощі, какао, шоколад, журавлина. Сіль - 5-6 г на добу.

їжу приймають 5-6 разів на день через 2-2,5 год невеликими порціями. Вживають рідину до 2 л у теплому вигляді.

Оцінюючи стан хворого, медична сестра насамперед повинна звернути увагу на його положення у ліжку, поведінку, колір шкіри, видимих слизових оболонок, а також наявність і вираженість нервово-психічної симп-

томатики, особливо за наявності перших ознак коми - млявості, сонливості, головного болю, зниження апетиту, нудоти, болю у животі. Помітивши такі зміни, необхідно про це доповісти лікареві.

Необхідно доглядати за шкірою, вчасно проводити санітарно-гігієнічні процедури. Якщо хворий у задовільному стані, йому періодично призначають гігієнічну ванну або душ, змінюють натільну та постільну білизну.

У випадках, коли хворий змушений майже постійно бути у ліжку, заходи особистої гігієни, фізіологічні випорожнення та приймання їжі проводяться в палаті. У разі свербіння шкіри потрібно робити теплі ванни і щоденно обтирати шкіру розчином оцтової кислоти з розрахунку 1-2 столові ложки оцту на 0,5 л води. Слід доглядати за порожниною рота. Вранці перед їдою та увечері перед сном хворий повинен чистити зуби, а також полоскати перевареною водою після кожного приймання їжі.

Необхідно пам'ятати, що хворі на хронічний гепатит дуже вразливі. Слід зважати на індивідуальну психічну реакцію на захворювання, потрібно тактовно пояснити хворому, що для поліпшення його стану й одужання потрібні час і терпіння. Необхідно давати хворому настоянку з валеріани, собачої кропиви тощо. При безсонні на ніч призначають снодійні.

Медична сестра повинна чітко виконувати всі призначення лікаря, своєчасно готувати хворого до різних маніпуляцій.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Біль та відчуття тяжкості в правому підребер'ї.

Причина. Виникає в результаті розтягнення капсули печінки.

Мета. Зменшити больові відчуття хворого.

Втручання.

1. Провести бесіду з пацієнтом, пояснити причину цих симптомів.

2. При болях рекомендувати ліжковий режим.

3. Розповісти про необхідність дотримання дієти.

4. Пояснити механізм дії препаратів, які призначив лікар.
Реалізація плану догляду. Проводити заплановані втручання.
Оцінка результатів. Зменшення больових відчуттів у хворого.
ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика хронічних гепатитів передбачає ранню діагностику, адекватне лікування хворих на гострий вірусний гепатит, спостереження за ними після виписки із стаціонару, запобігання вірусним гепатитам, різним промисловим, лікарським І побутовим інтоксикаціям.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Після виписки із стаціонару хворий повинен перебувати під диспансерним наглядом у дільничного лікаря. Йому проводяться заходи, спрямовані на профілактику загострень. Медична сестра запрошує пацієнта до терапевта (дільничного чи сімейного лікаря) і гастроентеролога 1-4 рази на рік (залежно від тяжкості перебігу захворювання). Рекомендує хворому провести біохімічне дослідження крові, аналіз сечі, холецистографію (за пока-

заннями) ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Медична сестра проводить бесіду з пацієнтом про необхідність дотримання режиму праці та відпочинку, дієти, необхідності проведення вітамінотерапії та дає рекомендації щодо умов праці.

3.3.3.6. Цироз печінки

Цироз печінки - дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, яка призводить до утворення структурно аномальних вузлів. Найважливішою ознакою, що відрізняє цироз печінки від хронічного гепатиту, є вузлова трансформація печінки. Вузли циротичної печінки не мають часткової долькової структури й оточені фіброзною тканиною. Вони можуть містити аномально розташовані портальні тракти та еферентні вени і не є істинно регенеративними, тому що відновлення нормальної паренхіми печінки не відбувається.

Чоловіки хворіють частіше ніж жінки. Хвороба розвивається, як правило, від і після 40 років.

ЧИННИКИ:

- інфекційний (віруси гепатиту - В, С, О);

- зловживання алкоголем;

- генетично зумовлені порушення обміну речовин (недостатність аль-
фа-1-антитрипсину, галактоземія, гемохроматоз, гепатолентикулярна де
генерація, глікогеноз);

- застійна серцева недостатність;

- захворювання жовчних шляхів;

- токсичний вплив деяких медикаментів.

Патогенез цирозу печінки характеризується наявністю механізму само-прогресування. Початковим моментом патологічного процесу є некроз ге-патоцитів, який стимулює регенерацію клітин печінки у вигляді концентричного збільшення збереженої ділянки паренхіми, що призводить до утворення псевдочасточок. Крім того, некроз гепатоцитів є однією з основних причин запальної реакції, що сприяє перицелюлярному фіброзові й стисканню сполучною тканиною венозних судин. Порушення гемодинаміки, у свою чергу, спричиняє нові некрози і процес набуває характеру ланцююлої реакції, в якій дія первинного етіологічного фактора вже не має значення.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЦИРОЗІВ ПЕЧІНКИ

У практичній медицині найчастіше використовують клініко-морфоло-гічну класифікацію (Гавана, 1956).

За морфологією: портальний, постнекротичний, змішаний, біліарний.

За етіологією: вірусний гепатит, алкоголь, інші інтоксикації, аліментарний дисбаланс, ендокринні й метаболічні порушення, недостатність кровообігу в печінці, обтурація, інфекція в печінці.

За клінічним перебігом: прогресуючий, стабільний, регресуючий.

За фазою: активний, неактивний.

За стадією хвороби: початковий, сформованого цирозу, дистрофічний.

За функцією печінкових клітин: компенсована, декомпенсована, гепа-тоцелюлярна недостатність.

За станом портального кровообігу; внутрішньопечінковий, змішаний блок.

Пперспленізм: є, немає.

Крім того, існує ще морфологічна класифікаціяцирозів печінки (Ака-пулько, Мексика. 1974). яка поділяє цирози на крупновузловий (макроно-дулярний), дрібно вузловий, (мікронодулярний) і змішаний.

КЛІНІКА

Клінічні прояви цирозу печінки залежать від стадії хвороби, її активності й ступеня порушення функції печінки.

При цирозі печінки найчастіше зустрічаються такі прояви: збільшення печінки 88 %, збільшення селезінки 80 %, жовтяниця 61 %, асцит 52 %, гарячка 66 %, свербіння шкіри 26 %, судинні зірочки 84 %, больовий абдомінальний синдром 84 %, диспепсія 60 %, кровотеча 45 %, варикозне розширення вен стравоходу 21 %, набряки 22 %, астеновегетативні скарги 48 %, артралгія 7 %.

Диспепсичні скарги (на зниження апетиту, тяжкість у надчеревній ділянці, блювання, здуття живота, розлади випорожнень) є досить характерними для цирозу печінки. Біль в ділянці печінки частіше пов'язаний з ураженням жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, перигепатитом. Астенічні прояви (слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності) пов'язані з гіпоглікемією, глибоким порушенням біоенергетики. Жовтяниця частіше виражена не різко, характеризується субіктеричністю шкіри. Свербіння шкіри виникає через подразнення рецепторів жовчними кислотами. Загальне живлення хворих порушене у зв'язку з шлунково кишковою недостатністю, ураженням печінкових клітин і порушенням синтезу білка.

Характерний загальний вигляд хворих - загострені риси обличчя, нездоровий субіктеричний колір шкіри, тонкі кінцівки, збільшений живіт (асцит), на передній черевній стінці розширені вени, ноги набряклі.

Для цирозу печінки характерні малі ознаки, печінкові стигми: судинні зірочки {ангіоми, які ледь піднімаються над поверхнею шкіри, від яких рад-іарно відходять дрібні судинні гілочки, розміром до одного сантиметра, спостерігаються на верхній половині тулуба), еритема долонь, червоний язик (набряклий набухлий, не обкладений), пальці у вигляді барабанних паличок, гінекомастія (збільшення у чоловіків грудних залоз), ксанталаз-ми (внутрішньошкірне відкладання холестерину у вигляді бляшок).

Характерні зміни трофіки, припухання привушних залоз, куряча сліпота, атрофія м'язів, переломи кісток. У хворих часто виникають носові кровотечі, кровотечі з ясен, матки, геморагії на шкірі, на місці Ін'єкцій, кровотечі з варикозного розширення вен стравоходу і шлунка.

Типовими є розлади сну, часто ? сонливість в день, а також парестезії у руках І ногах (відчуття оніміння, „повзання мурашок"), тремор пальців

рук, судоми литкових м'язів. Поступово наростають адинамія, в'ялість, байдужість до оточуючих, знижується пам'ять, формуються інертність мислення, схильність до деталізації. Загострюються характерологічні особливості - образливість, вимоги особливої уваги до себе, схильність до конфліктів та істеричних реакцій.

При дослідженні живота виявляють збільшення печінки і селезінки. Печінка щільна, частіше не болюча, з гострим краєм, можуть збільшуватись окремі її частини. При асциті вона може не визначатись. Характерне збільшення селезінки в 2-3 рази, печінка і селезінка залишаються не болючими. Достовірною ознакою цирозу є розширення вен передньої стінки живота, особливо навколо пупка - „голова медузи". Шкіра живота тоненька І гладка. Великі розміри живота у хворих зумовлені накопиченням рідини в черевній порожнині. Перкуторно виявляють притуплення перкуторного тону над боковими поверхнями і в нижній частині живота, які переміщуються при зміні положення тіла. Кількість асцитичної рідини може досягати до 10 літрів.

Для всіх клінічних форм цирозу печінки характерним є синдром портальної гіпертензії. Він проявляється метеоризмом, болем в епігастрії. відчуттям тяжкості у правому підребер'ї, спленомегаяією, асцитом, варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка, прямої кишки, розширенням вен черевної стінки („голова медузи").

Клінічно розпізнають легкий, середній і тяжкий ступені печінково-клітинної недостатності:

- легкий (загальна слабкість, зниження працездатності, втрата апети
ту, нудота);

- середній {жовтяниця, сонливість, зниження інтелектуальних здібнос
тей, „печінкові долоні'¹, судинні „зірочки⁷⁷ на тілі, геморагічний синдром);

- тяжкий (порушення свідомості аж до її повної втрати, посмикування
м'язів, їх судоми, періодичне збудження, згасання рефлексів, зниження ар
теріального тиску, зростання частоти дихання).

Дрібновузловий (мікронодулярний, портальний) цироз печінки- вузли однакового розміру діаметром 1-3 міліметри.Ця форма цирозу є найбільш частою. Захворювання виникає при зловживанні алкоголем, обструкцій жовчних протоків, порушенні венозного відтоку з печінки, гемохроматозі {порушенні обміну заліза з надмірним його відкладанням у печінці). Маг три стадії: початкова {диспептична), розгорнута (асцетична), виражена (кахектична). Початкова стадія характеризується диспепсичним і астеновегетативним синдромом, постійною ознакою є помірне збільшення печінки. Друга стадія супроводжується проявами початкової панхіматозної і портальної декомпенсації. До клінічних ознак початкової стадії приєднуються портальна гіпертензія, геморагічний синдром, синдром ендокринних розладів, жовтяниця, „печінкові ознаки", зниження маси тіла і атрофія скелетних м'язів, можливе підвищення температури. Кахектична стадія характеризується жовтяницею з холестатичним компонентом, геморагічним синдромом, печінковою енце-

фалопатією. Виражені ознаки портальної гіпертензії: асцит, розширення вен передньої черевної стінки, правобічний плевральний випіт, пупкова грижа, кровотечі з гемороїдальних вен, із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Можливе прогресуюче зменшення розмірів печінки. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- диспепсичний;

- больовий;

- інтоксикаційний;

- геморагічний;

- ураження шлунково-кишкового тракту;

- гепатопанкреатичний;

- ендокринних розладів;

- токсичної енцефалопатії;

- серцевосудинних змін;

- гепатолієнальний;
-асцитичний.

Біохімічне дослідження крові виявляє такі лабораторні синдроми: ци-толітичний, печінково клітинної недостатності, холестатичний, мезенхімаль-нозапальний, гіперспленізм. Діагноз встановлюється на основі ультразвукового радіонуклеїдного та морфологічного дослідження печінки. Високо-інформативним методом у встановленні діагнозу є комп'ютерна томографія, ендоскопічне виявлення варикозного розширення вен стравоходу.

ПЕРЕБІГ

Цирозу печінки властивий прогресуючий перебіг, однак термін формування цирозів різної етіології коливається від декількох місяців до 10-15 років. Його перебіг визначається активністю патологічного процесу, проявами печінково-клітинної недостатності, розвитком портальної гіпертензії.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Печінкова кома (гепатоцеребральна недостатність).

2. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

3. Печінкова енцефалопатія.

4. Трансформація в рак.

5. Тромбоз ворітної вени.

6. Гепаторенальний синдром.

Печінкова кома є результатом масового некрозу паренхіми печінки, зумовлена припиненням функціонування більшості клітин - розвивається метаболічний хаос. Спочатку змінюється поведінка, знижується активність хворого, уповільнюються психічні реакції та мова. З'являються періоди заціпеніння з фіксацією погляду, які чергуються з епізодами ейфорії та психомоторного збудження, агресивністю, негативізмом. Характерне порушення сну - сонливість у день та безсоння вночі. Провісниками печінкової коми бувають анорексія, нудота, блювання, тахікардія, прогресуюча жовтяниця, можуть з'явитися артларгІЇ, пропасниця. Поганою прогностичною ознакою є зменшення розмірів печінки.

Друга стадія характеризується більш вираженими неврологічними і психічними порушеннями. З'являється оглушеність, хлопаючий тремор рук, запаморочення, непритомності, позіхання, гикавка, відчуття „наближення смерті", „падіння у прірву", жахи, провали пам'яті, галюцинації, марення. Майже постійно спостерігається блювання і тахікардія. У більшості пацієнтів відзначається зменшення розмірів печінки, печінковий запах з рота, що нагадує запах сирої печінки. Характерний геморагічний синдром, який часто супроводжується явищами ДВЗ-синдрому. Далі може розвинутись ниркова недостатність чи інфекційні ускладнення.

У третій стадії розвивається ступорозний стан з короткочасними епізодами збудження, нетримання сечі. Порушуються зіничні рефлекси, з'являється скрип зубів, тризм, фібриляційні посмикування та судоми м'язів, порушення чутливості, гіперрефлексія або моторна слабкість. Спостерігається м'язовий гіпертонус кінцівок Із м'язовим болем, маскоподібне обличчя з гіпомімією, уповільнення довільних рухів та їх координації, дизартрія. Реакція на сильні подразники зберігається. Може розвинутись набряк головного мозку, який проявляється гіперемією та пітливістю обличчя, посмикуваннями м'язів плечового пояса, галюцинаціями, гикавкою, підвищенням артеріального тиску.

Четверта стадія характеризується розвитком глибокої коми. Зіниці помірно звужені, дихання типу Куссмауля або Чейна - Стокса, можуть з'явитись ознаки менінгізму. На кінцевій стадії глибокої незворотної коми зникають рефлекси, больова чутливість та періоди збудження.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводиться на основі даних клінічних і лабораторно інструментальних методів обстеження. Формують наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляд залежно від переважання клінічних синдромів.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Режим повинен бути щадним, забороняються фізичні й психічні перевантаження. Хворим із вираженою активністю і декомпенсацією процесу рекомендується ліжковий режим. Дієта - стіл № 5 (за Певзнером). При розвитку енцефалопатії обмежують вживання білка, при асциті - кухонної солі (0,5-2гр/добу), споживання рідини до 1,5 літри на добу.

Етіологічне лікування цирозу печінки можливе лише на ранніх стадіях деяких його форм (алкогольного, "застійного", зрідка вірусного) - припинення вживання алкоголю, лікування серцевої патології, противірусна терапія. При цирозі печінки, що існує тривалий час, етіологічне лікування неефективне.

Медикаментозна терапія:

- метаболічні та коферментні препарати {рибоксин, ліпоєва кислота, есенціале, піридоксальфосфат, кокарбоксилаза, флавінат, кобаміт, токо-феролуацетат);

- дезінтоксикаційна (5% розчин глюкози, реополіглюкін, розчин альбуміну);

- глукокортикостероїди (преднізолон);

- імунодепресанти та імуномодулятори (делагіл, імуран);

- при набрякові асцитичному синдромі (верошпірон, фуросемід, урегід);

- при кровотечах із травного каналу: суворий ліжковий режим, холод
на епігастральну ділянку, усунення гіповолемії (поліглкжін, альбумін, на-
тивна плазма, розчин Рінгера, ізотонічний розчин натрію хлориду), знижен
ня портального тиску (вазопресин, гліпресин), гемостатична терапія (ан-
тигемофільна плазма, амінокапронова кислота, контрикал, діцинон, каль
цію хлорид, анаприлін), хірургічні методи зупинки кровотеч (балонна
тампонада стравохідним зондом Блек Мора, лазерна коагуляція варикоз
но розширених вен стравоходу);

- лікування печінкової енцефалопатії: різке обмежування кількості білка
в раціоні, пригнічення мікрофлори кишечника (1-2 рази на день - високі
очисні клізми, неоміцину фосфат перорально, у клізмах або через нозаль-
ний зонт, метронідазол, лактулоза), усунення аміакової інтоксикації та гіпе-
разотемії (орніцитил, глютамінова кислота, фалькамін), корекція метабо
лічного алкалозу (4% розчин калію хлориду), ентеросорбція (ентеродез,
ентерозгель, ентеросорбент СКН);

- усунення свербіння шкіри (холестирамін, білігнін, активоване вугіл
ля, зиксорин, урсодезоксихолева кислота).

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМ

На ранніх стадіях захворювання хворий тривалий час може сам себе обслуговувати. Його необхідно переконати, що він повинен повністю відмовитися від вживання алкоголю, куріння та інших інтоксикацій. Рекомендується усунення нервових перенапружень, негативних емоцій. Потрібні раціональне харчування, дієта № 5, достатній тривалий відпочинок.

Хворому з вираженою активністю і декомпенсацією процесу призначають ліжковий режим, дієту № 5. Різко обмежують вживання білка до 20-40 г, солі до 5 г.

Дієта хворого повинна бути високої енергетичної цінності, легк ;іс-воюваною, зі зменшеною кількістю білків і жирів та з підвищеним вмістом вуглеводів. Виключають із харчового раціону сильні стимулятори секреції шлунка та підшлункової залози (смажені страви, тугоплавкі жири, продукти, збагачені холестерином).

Насамперед, хворому потрібно створити умови для психічного спокою, оберігати від негативних емоцій, провітрювати палату. Необхідно щоденно турбуватися про чистоту шкіри і слизових оболонок хворого. Оскільки хворий перебуває на ліжковому режимі, шкіру необхідно протирати дез-інфікуючими розчинами - одеколоном, горілкою, оцтом, розведеним водою (1-2 столові ложки оцту на склянку води). Для профілактики пролежнів хворого слід повертати у ліжку, ретельно обробляти шкіру камфорним спиртом, особливо місця, які стикаються 1 ліжком (на спині, в ділянці

сідниць). Температура розчину для протирання шкіри має бути 37-38 °С. Регулярно здійснювати туалет ділянки промежини та статевих органів. У разі почервоніння шкіри під тіло хворого підкладають гумовий круг з отвором посередині, що запобігає утворенню пролежнів на ділянці куприка.

Необхідно стежити, щоб хворий дотримував особистої гігієни порожнини рота. Після кожного вживання їжі слід полоскати рот. Зуби потрібно чистити вранці і увечері перед сном.

Медична сестра повинна володіти методами регулювання функції кишок. У хворого може виникнути закреп, метеоризм. Добре дати хворому в таких випадках відвар кропу по 1 столовій ложці 5-6 разів на день, відвар ревеню, крушини, хворий має випити відвар сени (олександрійського листа), склянку свіжого кефіру або кислого молока, компот із ревеню або чорносливу. В разі необхідності ставити очисну клізму.

Тяжкохворих потрібно підмивати 1-2 рази на день, особливо після фізіологічних випорожнень.

У разі розвитку асциту медична сестра стежить за добовим діурезом хворого і кількістю вживаної рідини.

Оцінюючи стан хворого, медична сестра повинна звертати увагу на його положення в ліжку, поведінку, колір шкіри, а також наявність і вираженість розладів нервово-психічної сфери. Пам'ятати, що у хворого може бути печінкова кома, перші ознаки якої - млявість, головний біль, зниження апетиту, нудота, біль у животі. Про це необхідно негайно повідомити лікаря.

Медична сестра повинна чітко виконувати всі призначення лікаря, своєчасно готувати хворого до різних маніпуляцій, зокрема, до абдомінальної пункції.

Підготовка хворого і оснащення, а також організація допомоги лікарю при проведенні абдомінальної пункції

Пункція - прокол порожнини, органа, тканини. Абдомінальна пункція - прокол черевної порожнини з діагностичною і лікувальною метою. Належить до лікарських процедур. Напередодні проколу хворому спорожнюють кишки, а перед самою пункцією - сечовий міхур. Готують троакар для проколу черевної порожнини з гострокінцевим мандреном, шприци ємністю 5-10 мл, голки, 0,5 % розчин новокаїну чи хлоретил, дренажну гумову трубку, затискач, спиртовий розчин йоду, етиловий спирт, стерильні бинти, серветки, клеол, лейкопластир, стерильні пробірки і таз чи відро для асцитичної рідини. Лікар обробляє свої руки та шкіру хворого, як перед операцією. Хворий сидить, спершись лопатками на спинку стільця. При тяжкому стані пацієнта абдомінальну пункцію проводять у його положенні лежачи. Місце проколу: по середній лінії живота нижче від середини відстані між пупком і лобком або по лінії, що з'єднує пупок з передньоверхньою остю здухвинної кістки, на 3-5 см вище від останньої. Шкіру у місці проколу знеболюють хлоретилом або новокаїном. Троакар з мандреном беруть всією правою долонею (як шило), вказівний палець розміщують вздовж

троакара, обмежуючи його проникнення вглиб на 2-4 см (залежно від товщини передньої черевної стінки).

Шкіру у ділянці проколу розтягують лівою рукою і притискають до черевної стінки. Різким коротким рухом перпендикулярно черевній стінці встромляють троакар, виймають мандрен і перші порції рідини, що витікає, збирають у стерильні пробірки для дослідження. На троакар надягають трубку і спускають асцитичну рідину у відро. Швидкість витікання рідини регулюють, періодично перетискаючи трубку, щоб кількість її не перевищувала 1 л за 5 хв. При сповільненні витікання рідини хворого, що перебуває у положенні лежачи, злегка повертають на бік, у хворого, що сидить, обережно притискають черевну стінку. В кінці процедури при зменшенні струменя рідини живіт стискають рушником чи простирадлом. Після виймання троакара місце проколу обробляють спиртовим розчином йоду й етиловим спиртом, накладають асептичну пов'язку. Декілька годин хворий лежить на правому боці. Якщо після виймання мандрену в троакарі з'являється кров, а далі домішка крові у рідині, яку видаляють, збільшується, то слід терміново запросити хірурга.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ

Проблема. Асцит.

Причина. Портальна гіпертензія.

Мета. Зменшити асцит.

Втручання.

1. Ліжковий режим,

2. Дієта №5.

3. Чіткий контроль за добовим діурезом і кількістю вжитої рідини.

4. Проведення необхідних лікувальних заходів згідно з листком при
значення.

5. При необхідності проведення абдомінальної пункції необхідно пояс
нити хворому суть процедури, довести її необхідність її виконання, дати
заспокійливі, приготувати все необхідне для абдомінальної пункції, допо
могти лікарю під час її проведення.

Реалізація плану догляду. Проведення запланованих втручань.

Оцінка результатів. Критерієм ефективності є зменшення асциту у хворого.

ПРОФІЛАКТИКА

Це насамперед усунення або обмеження дії етіологічних чинників, своєчасна діагностика і лікування хронічних гепатитів та вірусного гепатиту.

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Медична сестра запрошує пацієнта 4 рази на рік до терапевта (дільничного чи сімейного лікаря) і гастроентеролога. Рекомендує хворому здати клінічний аналіз крові (з підрахунком кількості тромбоцитів), біохімічне дослідження крові, пройти ультразвукове обстеження органів черевної порожнини та езофагогастродуоденоскопію. Медична сестра проводить бе-

сщу з хворим про шкідливість тютюнопаління та вживання алкоголю, про необхідність дотримання дієти і режиму харчування, режиму праці та відпочинку, контролю за масою тіла.

3.3.3.7. Гострий холецистит

Холецистит - це запалення жовчного міхура.

Захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів є найбільш поширеним серед патологій травного тракту, становить 35% усіх випадків. Жінки хворіють на холецистит в 2-3 рази частіше ніж чоловіки.

ЧИННИКИ:

- інфекційний (стрептокок, стафілокок, кишкова паличка, ентерокок);

- грибковий (дріжджові гриби);

- вірусний;

- найпростіші (лямблії).

Проникнення мікроорганізмів у жовчні шляхи відбувається ентероген-ним, гематогенним та лімфогенним шляхами. СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

- застій жовчі в жовчному міхурі (вагітність, пологи, звичні закрепи,
вісцероптоз);

- зміна фізико-хімічних властивостей жовчі;

- травмування стінок жовчного міхура конкрементами.
КЛІНІКА

Характеризується катаральною, флегмонозною та гангренозною формами запалення. Захворювання починається раптово. Ранньою клінічною ознакою є інтенсивний біль у правому підребер'ї з іррадіацією у спину, праву лопатку, ключицю чи надпліччя, іноді в праву руку. Біль виникає через 2-3 години після споживання смаженої, жирної чи гострої їжі, винограду, помідорів, алкоголю, яєць, майонезу, кремів, солодощів і грибів, супроводжується нудотою І повторним блюванням (спочатку їжею, а потім жовчю). Температура підвищується до субфебрильних або фебрильних цифр. Хворий займає вимушене положення на правому боці або спині. При огляді хворого виявляють жовтяничність покривів або тільки склер і слизової оболонки м'якого піднебіння, язик сухий, пульс частий, артеріальний тиск знижується. Припальпації в правому підребер'ї болючість, іноді така сильна, що хворі не дають доторкнутися до цієї ділянки, черевна стінка в цьому місці виявляє сильну (дошкоподібну) резистентність. Незважаючи на це, іноді вдається пропальпувати різкоболючий, гладенький, округлий набряклий міхур, що зміщується згори донизу і виходить з-під печінки - це так звана міхурова точка (вісцеромоторний рефлекс). У хворих виявляють позитивний симптом Ортнера (болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги) і характерні ознаки ураження жовчовидільної системи: симптом Лепене (болючість при постукуванні по мяких тканинах правого підребер'я),симптом Образцова- Мерфі(підсилення болю в діляниі право-

го підребер'я при натискуванні на передню черевну стінку в проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху при втягнутому животі, при цьому хворий припиняє вдих через посилення болю), симптом Кера (виникнення або посилення болю під час вдиху при пальпації в точці жовчного міхура). ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

- больовий;

- шлункової диспепсії;

- Інтоксикаційний.

Діагноз гострого холециститу підтверджується змінами в загальному аналізі крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, ультразвуковим дослідженням, що практично немає протипоказань.

ПЕРЕБІГ

Перебіг зазвичай доброякісний. Гострий холецистит триває кілька днів і закінчується повним одужанням або переходить в хронічні форму.

УСКЛАДНЕННЯ:

- гнійний та гангренозний холецистит (перфорація міхура з розвитком
жовчного перитоніту);

- гнійний холангіт (запалення печінкових ходів);

- гнійний гепатит (абсцес печінки);

- гострий холецистопанкреатит.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ:

1. Хворі госпіталізуються в хірургічне відділення.

2. Ліжковий режим.

3. Голод.

4. Холод на праве підребер'я.

5. Медикаментозна терапія:

- антибіотики (ампіцилін, рифампіцин, тетрациклін);

- спазмолітики (атропіну сульфат, платифілін, но-шпа, папаверин);

- ана

⇐ Предыдущая 1 2 3 45