III. РАСШИФРОВКА РАСХОДОВ. Код строки. Название вида. материального обеспечения (пособия). Расходы Фонда социального страхования. Расходы страхователя по оплате первых пяти дней временной нетрудоспособности. Ответственное лицо территориального отделения,

III. РАСШИФРОВКА РАСХОДОВ

Код строки	Название вида материального обеспечения (пособия)	Расходы Фонда социального страхования		Расходы страхователя по оплате первых пяти дней временной нетрудоспособности
Код строки	Название вида материального обеспечения (пособия)	Дней	Сумма	Дней	Сумма

	По временной нетрудоспособности (за исключением материального обеспечения по уходу за больным ребёнком или больным членом семьи)*
	По временной нетрудоспособности по уходу за больным ребёнком или больным членом семьи**			х	х
	По беременности и родам			х	х
	На погребение (количество страховых случаев, сумма)			х	х
	ВСЕГО(стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4)	Х
	Внешкольное обслуживание детей застрахованных лиц (количество, сумма)
	Прочие расходы (если есть – приложить пояснительную записку)
	ИТОГО РАСХОДОВ(стр. 5 + стр. 6 + стр. 7) = (стр. 19 табл. II)

___ _________________ 20___ г.	Руководитель предприятия, учреждения, организации/ физическое лицо-предприниматель
	___________________ ________________________________ (подпись) (Ф. И. О. )

М. П.	Главный бухгалтер ___________________ __________________________________
	(подпись) (Ф. И. О. )

Дата принятия отчёта ____________________ 20____ г.

Ответственное лицо территориального отделения, принявшего отчёт

____________________ ________________________________

(подпись) (Ф. И. О. )

* начиная с шестого календарного дня нетрудоспособности

** начиная с первого дня нетрудоспособности