Наименование страхователя/Ф.И.О. физического лица - предпринимателя

Приложение № 1

к Порядку формирования и предоставления страхователями отчётов по средствам общеобязательного государственного социального страхования по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Государственное учреждение – Фонд социального страхования Луганской Народной Республики

Ф4-ФСС

Отчёт составляется нарастающим итогом с начала года в российских рублях с копейками и подаётся в территориальное отделение по месту регистрации не позднее 20 числа, следующего за отчётным периодом месяца

Наименование страхователя/Ф. И. О. физического лица - предпринимателя		Регистрационный номер страхователя по общеобя-зательному государственному социальному страхо-ванию по временной нетрудоспособности и в связи с материнством
ОГРН ЕГРЮЛ____________________ РНУКПН/серия и номер паспорта (для физических лиц, которые имеют отметку в паспорте о праве осуществлять любые платежи по серии и номеру паспорта) _________________________________
МФО/БИК	р/счёт	Наименование банка/органа Государственного казначейства
Местонахождение:		Фактический адрес:
Телефон:		E-mail:

ОТЧЁТ ПО СРЕДСТВАМ ОБЩЕОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

за 20 год

(I квартал, I полугодие, 9 месяцев, год)

І. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Среднесписочная численность штатных работников (без ГПД)
Списочная численность штатных работников
Фонд оплаты труда, на который начисляется единый взнос
Дети застрахованных лиц в возрасте от 0 до 14 лет
Дети застрахованных лиц в возрасте от 6 лет 6 месяцев до 18 лет

ІI. РАСЧЁТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЩЕОБЯЗАТЕЛЬНОГО

ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

Задолженность страхователя на начало года			Задолженность Фонда социального страхования на начало года
Задолженность по актам приёма-передачи			Задолженность по актам приёма-передачи
Исправление ошибок прошлых лет			Перечислено с начала года, в т. ч.:
Подлежит перечислению по результатам проверок			возврат неиспользованного финансирования
Уплачено частичной стоимости за путёвки			суммы ошибок прошлых лет
Уплачено частичной стоимости за путёвки			суммы пени
Получено от Фонда социального страхования с начала года			суммы штрафов
Получено от Фонда социального страхования с начала года			суммы неправомерно израсходованных средств
Списано согласно законодательству			суммы частичной оплаты за путёвки
Списано согласно законодательству			Расходы с начала года
ВСЕГО (стр. 1 + …+ стр. 6 - стр. 7)			ВСЕГО (стр. 10 + стр. 11 + стр. 12 + стр. 19)
Задолженность Фонда социального страхования на конец отчётного периода (стр. 10 + стр. 11 + стр. 19 – стр. 6 ± стр. 7 + стр. 13)			Задолженность страхователя на конец отчётного периода (стр. 1 + … + стр. 5 ± стр. 7 – стр. 12 + стр. 13)

Продолжение Приложения № 1

12 Следующая ⇒