Рахит. Спазмофилия. Гипервитаминоз Д.

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Лекция №7

Рахит. Спазмофилия. Гипервитаминоз Д.

План.

1. Рахит.

2. Спазмофилия

3. Гипервитаминоз Д

4. Неотложная помощь при ларингоспазме и судорогах

РАХИТ

Рахит - заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежат расстройство фосфорно-кальциевого обмена, нарушение процессов костеобразования и минерализации костей, вызванное преимущественно недостаточностью витамина D.

Этиология. Основным фактором развития рахита является гиповитаминоз D, возникающий из-за недостаточного поступления витамина D с пищей или в результате нарушения его образования в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Возникновение заболевания может быть связано с функциональной незрелостью ферментных систем кишечника, печени, почек, обеспечивающих всасывание и превращение витамина D в активные метаболиты.

Немаловажное значение оказывают дефицит белка, недостаток витаминов А, группы В, С, дефицит микроэлементов (магния, цинка, железа, меди, кобальта). Развитию рахита способствует высокая потребность растущего организма в ионизированном кальции. Она особенно выражена у недоношенных, так как они рождаются с недостаточными запасами витамина D в печени и низким содержанием минеральных веществ в костях.

Предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются: хронические заболевания матери, многоплодие, осложненное течение беременности, недоношенность, искусственное вскармливание,

заболевания ребенка, несоблюдение гигиенического режима, плохие жилищные условия, неблагоприятные климатические факторы, загрязненность воздуха промышленными выбросами, проживание на территории, загрязненной радионуклидами.

Патогенез. В развитии заболевания особое значение имеет нарушение фосфорно-кальциевого обмена, в регуляции которого главную роль играет витамин D. Существует несколько форм витамина D.

Витамин D₂ поступает в организм ребенка с пищей.

Витамин D₃ синтезируется в коже из провитамина D.

При дефиците витамина D уменьшается синтез кальций-связывающего белка, который обеспечивает транспорт кальция через кишечную стенку, в связи с чем уровень кальция в крови снижается. Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, в результате чего повышается продукция паратгормона. Паратгормон, основной функцией которого является поддержание постоянного уровня кальция в крови, способствует усиленному выведению неорганического кальция из костей. Под влиянием повышенной секреции паратгормона снижается реабсорбция фосфора в почечных канальцах, что приводит к усиленному выделению фосфатов с мочой. Быстро развивается гипофосфатемия, снижается щелочной резерв крови и возникает ацидоз. В условиях ацидоза фосфорно-кальциевые соли не откладываются в остеоидной ткани. В результате вымывания солей кальция из костей и нарушения процессов обызвествления кости становятся мягкими и легко деформируются. Одновременно в зонах роста происходит разрастание неполноценной остеоидной ткани. Развившийся ацидоз приводит к нарушению функций центральной нервной системы и внутренних органов. Снижается иммунологическая защита, что способствует частым заболеваниям и их затяжному течению.

Клиническая картина. По клиническому течению различают три степени тяжести рахита.

I степень (легкая) характеризуется минимальными расстройствами костеобразования на фоне функциональных нарушений нервной системы.

Первые признаки заболевания возникают на 2-3-м месяце жизни. Появляется болезненность костей черепа (при пальпации). Края большого родничка и черепных швов становятся податливыми. Размягчается затылочная кость (краниотабес). Мягкость костей черепа способствует легкому возникновению его деформаций - затылок уплощается, голова принимает сплющенную с той или иной стороны форму. На границе костной и хрящевой части ребер в результате избыточного образования остеоидной ткани намечаются утолщения - рахитические " четки". Ребенок становится раздражительным, беспокойным, часто вздрагивает во сне. Усиливается потливость. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу и вызывает зуд. Беспокойно ворочаясь на подушке, ребенок выкатывает волосы, что приводит к облысению затылка.

II степень (среднетяжелая) протекает с выраженными изменениями со стороны костной системы. Костные деформации выявляются в двух или трех отделах скелета (череп, грудная клетка, конечности). Прежде всего поражаются кости черепа.

Края большого родничка размягчаются, отмечается несвоевременное (раннее или позднее) его закрытие. Формируются лобные и теменные бугры, рахитические " четки", рахитические " браслеты" (утолщения эпифизов костей предплечья и голени), " нити жемчуга" на фалангах пальцев. Ребра становятся мягкими, податливыми, грудная клетка деформируется и уплощается с боков, усиливается кривизна ключиц. Нижняя апертура грудной клетки расширяется, верхняя - суживается. На уровне прикрепления диафрагмы возникает западение - гаррисонова борозда. Нарушаются сроки и порядок прорезывания зубов.

При III степени (тяжелой) изменения со стороны костной системы резко выражены. Могут размягчаться кости основания черепа, западает переносица, появляется " олимпийский лоб". Передняя часть грудной клетки вместе с грудиной выступает вперед в виде " куриной груди" либо западает, образуя " грудь сапожника". Когда ребенок начинает сидеть, в поясничном отделе позвоночника формируется кифоз (рахитический горб), в более позднем периоде возникает патологический лордоз или сколиоз. В результате искривления длинных трубчатых костей ноги принимают О- или Х-образную форму.

При рахите П-Ш степени тяжести развиваются гипотония мышц и слабость связочного аппарата. Вследствие гипотонии мышц брюшного пресса и мускулатуры кишечника возникает большой, так называемый лягушачий, живот. Повышенная подвижность суставов проявляется симптомом " перочинного ножа" (ребенок стопой легко достает затылок).

Задерживается развитие статических и двигательных функций, дети позже начинают сидеть, стоять, ходить.

Изменяется функция внутренних органов: нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы; увеличиваются печень и селезенка; часто развивается гипохромная анемия.

В результате деформации грудной клетки и гипотонии дыхательных мышц нарушается легочная вентиляция. В легких нередко образуются ателектатические участки, на фоне которых легко развивается пневмония, протекающая тяжело и длительно.

Периоды:

· Начальный

· Разгара

· Реконвалисценции

· Остаточных явлений

По течению:

· острое,

· подострое

· рецидивирующее течение рахита.

Острое течение чаще наблюдается у недоношенных детей и детей первого полугодия жизни и проявляется быстрым нарастанием симптомов со стороны костной, нервной и других систем, преобладанием в костной ткани процессов остеомаляция (размягчения), а также значительными отклонениями в биохимических показателях крови.

Подострое течение характеризуется медленным развитием заболевания, преобладанием симптомов гиперплазии (избыточного образования) остеоидной ткани. Подострое течение чаще наблюдается у детей старше 6 месяцев при недостаточной профилактической дозе витамина D.

Рецидивирующее течение характеризуется чередованием периодов улучшения и обострения процесса. Рецидив может быть вызван заболеванием ребенка, преждевременным прекращением лечения, нерациональным питанием, недостаточным пребыванием на свежем воздухе.

Лабораторная диагностика. В сыворотке крови значительно уменьшается содержание кальция (в норме 2, 37-2, 62 ммоль/л) и фосфора (в норме 1, 45-1, 77 ммоль/л), изменяется соотношение кальция и фосфора (в норме 2: 1); повышается активность щелочной фосфатазы, выявляется ацидоз.

Лечение. Лечение заболевания комплексное и должно проводиться на фоне неспецифических мероприятий, направленных на нормализацию обменных процессов в организме ребенка и повышение его резистентности. Первостепенное значение имеет коррекция питания, все другие лечебные мероприятия будут эффективны только на фоне рационального вскармливания.

Первый прикорм должен быть обязательно овощным, он вводится на 1 месяц раньше обычного срока.

Для второго прикорма рекомендуется гречневая или овсяная каша, приготовленная на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество полноценных белков, в связи с этим более рано в него включают пюре из печени и мяса. Вместо питья дают овощные и фруктовые отвары, соки.

Для специфического лечения рахита применяется витамин D. Он назначается ежедневно в течение 30- 45 дней в суточной дозе 2000-5000 ME. После достижения терапевтического эффекта лечебную дозу витамина D заменяют профилактической (400-500 ME), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет и в зимний период на 3-м году жизни.

Витамин D назначается в следующих лекарственных формах: водный раствор холекальциферола (витамин D₃), содержащий в 1 капле 500 ME витамина D; видехол (витамин D₃ с холестерином) - 0, 125% масляный раствор (в 1 мл - 25000 ME, в 1 капле - 500 ME); эргокальциферол (витамин D₂) — 0, 625% масляный рас- таор (в 1 мл - 25000 ME, в 1 капле - 500-625 ME), 0, 125% масляный раствор (в 1 мл 50000 ME, в 1 капле - 1000-1250 ME), 0, 5% спиртовой раствор (в 1 мл - 200000 ME, в 1 капле - 5000 ME).

Наиболее эффективным препаратом для лечения и профилактики рахита является водный раствор витамина D₃, так как он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и имеет более продолжительное действие, чем масляные растворы. Спиртовые растворы витамина D практически не используются из-за высокой дозы витамина D в одной капле и возможности передозировки в результате испарения спирта. Препараты витамина D вводят с едой, добавляя к молоку матери или другой пище.

Лечение рахита можно проводить активными метаболитами витамина D₃ - кальцифедиолом или кальцитриолом в дозе 10 мкг и 1 мкг в день (на 2 приема) в течение 3-4 недель, после чего следует переходить на профилактическую дозу витамина D.

Лечение препаратами витамина D необходимо проводить под контролем пробы Сулковича (исследование мочи на кальциурию).

В отдельных случаях детям из группы риска проводят противорецидивные курсы, которые назначают спустя 3 месяца после окончания основного курса. Противорецидивное лечение витамином D проводится в тех же дозах (2000 - 5000 ME в сутки) в течение 3-4 недель.

Лечение витамином D следует сочетать с применением препаратов кальция и фосфора (глицерофосфат или глюконат кальция), магнийсодержащих препаратов (" Аспаркам", " Панангин" ).

В комплексную терапию рахита включают витамины группы В, С, цитратную смесь или сок лимона, солевые и хвойные ванны. Успех в лечении рахита может быть достигнут при правильно организованном санитарно-гигиеническом режиме ребенка (прогулки, воздушные ванны, массаж, гимнастика).

Профилактика. Состоит из неспецифических и специфических мероприятий и делится на антенатальную (дородовую) и постнатальную (послеродовую).

Антенатальная неспецифическая профилактика включает:

1) соблюдение беременной женщиной режима дня с пребыванием на свежем воздухе не менее 2-4 ч в день;

2) рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микро- и макроэлементов, полноценных белков (пищевой рацион должен содержать 180-200 г мяса, 100 г рыбы, 150 г творога, 30 г сыра, 0, 5 л молока или кисломолочных продуктов в день;

3) предупреждение гестозов и невынашивания беременности.

Специфическая профилактика предусматривает назначение поливитаминного препарата гендевита по 1-2 драже в день (1 драже содержит 250 ME витамина D). Специфическая профилактика не проводится при возрасте матери старше 35 лет, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, так как прием витамина D способствует отложению кальция в плаценте и может привести к гипоксии плода, уменьшению податливости костей черепа при прохождении через родовые пути, преждевременному закрытию большого родничка, а также развитию атеросклероза у матери.

Постнатальная неспецифическая профилактика должна начинаться с первых дней жизни ребенка. Она включает:

1) правильный уход за ребенком;

2) рациональное питание кормящей женщины с ежедневным приемом поливитаминных препаратов;

3) сохранение грудного вскармливания;

4) своевременную коррекцию питания и прикормов;

5) правильную организацию частично грудного и искусственного вскармливания;

6) проведение закаливающих процедур, гимнастики, массажа, соблюдение активного двигательного режима.

Специфическая профилактика у доношенных детей проводится с 3—4-недельного возраста препаратами витамина D.

Витамин D назначается в дозе 400-500 ME ежедневно в осенне-зимне-весенний периоды в течение 1-го и 2-го года жизни. Ввиду достаточной инсоляции в летнее время специфическая профилактика не проводится. Если ребенок родился в мае или летом, она начинается в сентябре и продолжается до летнего периода. При вскармливании адаптированными молочными смесями, содержащими витамин D, профилактическая доза препарата назначается с учетом количества витамина D, находящегося в молочной смеси. Ее доводят до суммарной дозы 400-500 ME в день. Детям, получающим профилактическую дозу витамина D, необходимо один раз в 2-4 недели проводить пробу Сулковича.

Детям из группы риска (недоношенные, часто болеющие, страдающие аллергическим диатезом, хроническими заболеваниями печени, получающие противосудорожную терапию и др. ) доза витамина D подбирается индивидуально.

12 3 4 Следующая ⇒