Цели развития личности.

Выработать у студентов навыки общения с пациентами, имеющими прогрессирование опухолевого заболевания и их родственниками, дать понятие медицинской этитики и деонтологии, обсудить правовые аспекты помощи пациентам с неизличимыми заболеваниями. Научить студентов правилам ухода за постоянными мочевыми дренажами и деонтологии общения со стомированными пациентами.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ С ДРУГИМИ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМИ

Дисциплина	Знать		Уметь
Предшествующие дисциплины:
Топографическая Анатомия Нормальная физиология Патофизиология Пропедевтика внутренних болезней Рентгенология Хирургия Последующие дисциплины: Госпитальная терапия	Топографо-анатомическое положение почек, мочеточников и отделов мочевого пузыря, их взаимоотношении с органами малого таза Физиологические функции почек Механизмы нарушения функции почек при обструкции мочеточников Клинические проявления обструктивной уропатии Рентген-семиотика патологии почек Основные виды хирургических вмешательств и методики дренирующих операций при обструкции мочевых путей опухолью Клиническую картину обструктивной уропатии и хронической болезни почек	Определить уровень обструкции мочевых путей опухолью малого таза Определить показатели функционального состояния почек Составлять план обследования пациента с учетом уровня обструкции мочевых путей Интерпретировать результаты клинического осмотра, пальпации и лабораторных исследований Прочесть типичную эхограмму, компьютерную и магнитно-резонансную томограмму больного с обструкцией мочевых путей Выбрать объем операции в зависимости от уровня обструкции мочевых путей и характера опухолевого процесса Провести дифдиагностику обструктивной уропатии с ренальными формами почечной недостаточности на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования и учета анамнеза больного

Содержание темы:

При прогрессировании опухолей органов малого таза, а также при неогранныхстромальных опухолях с локализацией в малом тазе и в забрюшинном пространстве приблизительно у 1/3 больных имеется вовлечение в патологический процесс мочеточников, что всегда приводит к хроническому нарушению оттока мочи из почек и формированию вторичного гидронефроза с той или иной степеню нарушения функции почек.

Чаще всего вторичная патология верхних мочевых путей встречается при раке шейки матки и непосредственно при мышечноинвазивном раке мочевого пузыря.

Особенно опасно двустороннее поражение мочеточников, так как в этом случае возникают условия для субренальной анурии и быстро нарастающей почечной недостаточности, что может быть причиной гибели пациентов.

Хроническая полная или неполная задержка мочи в большинстве случаев наблюдается у мужчин и связана с прогрессирующим раком предстательной железы, врастающим в шейку мочевого пузыря либо с обширным поражением шейки мочевого пузыря переходноклеточным раком. У женщин задержка мочи развивается крайне редко и может быть при инфильтративной форме рака влагалища и вульвы с локализацией по передней стенки влагалища или при метастазе во влагадлище рака шейки матки. Острая задержка мочи у мужчин практически всегда связана с увеличением объема предстательной железы.

Для восстановления пассажа мочи по мочеточникам в настоящее время используются различные малоинвазивные методики, которые могут быть выполнены под местным обезболиванием даже у пациентов с високим анестезиологическим риском. Применявшаяся ранее операция уретерокутанеостомия в настоящее время утратила свое практическое значение.

Для дренирования верхних мочевых путей на современном этапе применяют стентирование мочеточников каркасними стентами, которые могут функционировать до 6-12 месяцев без замены дренажа. Операция осуществляется под. эндоскопическим эндовидеоконтролем, позиция стента контролируется рентгеноскопически. Вторым и наиболее популярным методом дренирования является чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) под. контролем УЗИ. Операция выполняется под местной анестезией с использованием стандартных одноразовых нефростомических систем дренирования. При данном способе восстановления пассажа мочи позиия стента контролируется УЗИ. Существует два вида пункционных нефростомических методик: по Сельдингеру (рис 1) и троакарный (рис 2).

Рис 1. Набор для чрескожной нефростомии по Сельдингеру.

Рис 2. Троакарный набор для чрескожной нефростомии.

Оба метода продемонстрировали высокую безопасность и эффективность. ОднакоЧПНС применима только у определенной группы пациентов, которые продолжают получать паллиативную терапию, или у группы пациентов, у которых опухоль прогрессирует медленно.

При острой или хронической неполной задержке мочи (более 200 мл) необходимо дренирование мочевого пузыря, что возможно путем уретральной катетеризации или троакарной цистостомии (рис 3).

Рис 3 Набор для троакарной цистостомии.

Катетеризация обычно производится при кратковременном дренировании, цистостомия для перманентного дренирования либо при неудавшейся катетеризации.

Основными правилами обеспечивающими успешную уретральную катетеризацию являются: соблюдение правил асептики, использование любрикантов и анестезирующих гелей, соответствие диаметра катетера диаметру уретры, исключение грубых манипуляций при наличии препятствий в уретре, контроль положения катетера (появление мочи без примеси крови, свободное промывание катетера).

Наиболее частыми осложнениями катетеризации мочевых путей являются ятрогенные травмы уретры различной степени и катетер-ассоциированные инфекции.

Большинство катетер-ассоциированных инфекций происходят из собственной толстокишечной флоры пациента. Самый важный фактор риска в развитии катетер-ассоциированной бактериурии – длительность катетеризации. Большинство эпизодов кратковременной катетер-ассоциированной бактериурии бывает асимптоматическими и вызвано единственным микроорганизмом. При катетеризации более 30 дней организм пациента может контаминироваться несколькими видами микроорганизмов.

Грамотный клиницист должен знать о двух приоритетах: система катетеризации и отведения мочи должна быть закрытой, и длительность катетеризации должна быть минимальной. После установки катетера системная антибактериальная терапия асимптоматической катетер-ассоциированной бактериурии не рекомендуется, за исключением особых случаев. Выполнение рутинного посева мочи на флору при асимптоматической катетеризации также не рекомендуется, т. к. лечение при этом нецелесообразно.

Антибактериальное лечение рекомендуется только при клинически выраженной инфекции мочевыводящих путей. Длительная супрессивная антибактериальная терапия неэффективна. Ирригация катетера и полости мочевого пузыря растворами антибиотиков не имеет никаких преимуществ. Рутинный посев мочи на флору не рекомендуется, если катетер адекватно дренирует мочевыводящие пути. Небольшая часть пациентов может управлять катетером с помощью применения переключающегося клапана обратного тока, без использования закрытого мочеприемника. Но такие пациенты рискуют поменять преимущество дренажа «по требованию» на увеличенный риск инфицирования. Пациентам, у которых катетер находится более 10 лет, необходим ежегодный скрининг на рак мочевого пузыря.

Клиницисты-урологи всегда должны рассматривать альтернативные катетеризации решения, которые обладают меньшей склонностью к развитию симптоматической инфекции. Можно и нужно использовать надлобковые катетеры, специальные дренажные презервативы, интермиттирующую катетеризацию, которые являются более предпочтительными методами, чем уретральная постоянная катетеризация.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Джером Пю Рич, Энтони В. Д'амико. Онкоурология / перевод с англ. под ред. чл. -корр. РАМН, проф. О. Б. Лорана // М.: «Бином», 2011. – 896 с.

2. Клиническая онкоурология /Под ред. проф. Б. П. Матвеева. – М., 2011. – 934 с.

3. Практическая онкология: избранные лекции /Под ред. С. А. Тюляндина, В. И. Моисеенко. - С. -П., 2004.

4. Гешелин С. А. Неотложная онкохирургия /К.: «Здоровья», 1988. -200 с.

5. Ф. Хинман “Оперативная урология” Атлас под редакцией профессора Ю. Г.
Аляева и профессора В. А. Григоряна. Геотар-мед Москва 2001.
6. Ю. Г. Аляев, А. А. Крапивин. “Резекция почки при раке” Москва “Медицина”
2001.

7. Клінічні рекомендації з онкоурологічних захворювань за загальною ред. Е. О. Стаховського. /Донецьк, видавець Заславський О. Ю., 2011. - 295 с.

8. Урология по Дональду Смиту. / Под. ред. Э. Танаго и Дж. Маканинча. – М.: «Практика», 2005. - 819 с.

9. Урология: учебник. / Комяков Б. К. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. -464 с.

к. мед. н Лысенко В. В.

⇐ Предыдущая 12