4. Двигательная активность. 5. Сон. Отдых. 6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
4. Двигательная активность
Зависимость
Замечания: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Полностью
Частично
Независим
| Применяются ли приспособления при ходьбе?
Замечания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| Существуют ли сложности при ходьбе?
Замечания: будет нуждаться в обучении и помощи при ходьбе.
| Да Нет
| Как далеко ходит по отделению? _______________________
______________________________________________________________________________________________________
Замечания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| Передвижение
Замечания: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| С помощью 2-х чел.
С помощью 1-го чел.
Без посторонней помощи
| Ходьба пешком
Замечания: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| С помощью 2-х чел.
С помощью 1-го чел.
Без посторонней помощи
|
5. Сон. Отдых
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Спит: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| В кровати
В кресле
| |
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
| | Способен одеваться и раздеваться самостоятельно
Замечания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| |
| |
| |
| | Зависимость при одевании и раздевании
Замечания: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| |
| |
| | Пользуется ли помощью?
Замечания (какая помощь необходима): ________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| |
| |
| |
| |
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела:
В момент обследования температура град. С Замечания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Повышена Понижена Нормальна
| |
8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду
| | Может поддерживать самостоятельно свою безопасность?
Замечания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| | Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| |
| |
| |
| |
| |
| | Имеются ли трудности в понимании?
Замечания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| |
| |
| | Ориентирован ли во времени и пространстве?
Замечания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| |
| |
| |
| | При необходимости проведите оценку риска падения:
Замечания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| |
| |
| |
| | Заботится ли о своей внешности?
Замечания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
| Способность выполнять самостоятельно:
Мытье всего тела
Принятие ванны
Одевание
Ухаживание за полостью рта
Замечания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Да Нет
Да Нет
Да Нет
Да Нет
| Гигиена рта (состояние рта)
Замечания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| Состояние кожи (язвы, сухость)________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
| Произвести оценку риска развития пролежней
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Имеется ли давление на костные выступы: _______________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|