Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Одышка__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Пульс
Число дыханий в минуту.
Частота пульса в минуту. АДмм. рт. ст. Замечания_____________________________________________________________________________________________
| Регулярный: Нерегулярный:
|
Цвет, теплота/чувствительность/ конечностей: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания: ____________________________________________________________________________________________
|
|
Является ли курильщиком? Замечания: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Кашель
Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Требуется ли кислород?
Замечания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Хороший ли аппетит? Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Нужно ли обращение к диетологу?
Дата обращения: ____________________________________
Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: ___________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Является ли диабетиком?
Если да, то как регулируется заболевание:
____ диета, инсулин, сахароснижающие таблетки Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Достаточно ли пьет жидкости? Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Ограничение жидкости Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Пьет много жидкости Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Водный баланс? Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Употребление алкоголя Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Имеются ли зубы?
Верх, низ, полностью
Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Имеются ли съемные зубные протезы?
Верх, низ, полностью
Замечания: ________________________________________
| Да Нет
|
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Функционирование кишечника (регулярность): ___________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Замечания: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Используются ли легкие слабительные средства?
Указать, какие: ______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Замечания: ____________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Искусственное отверстие (колостома, цистостома)
Замечания: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать, какие используются средства)_________________
| Да Нет
|
Постоянный катетер
Замечания: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Недержание мочи
Замечания: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|
Недержание кала
Замечания: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Да Нет
|