Трахеотомия

ü Верхний отдел и средний отдел: Пересечение 2-3 хрящей трахеи выше перешейка щитовидной железы

ü Нижний отдел: Пересечение 4-5 хрящей трахеи ниже перешейка щитовидной железы

Проекционная линия общей сонной артерии:

· В пределах сонного треугольника: Определить край г. к. с мышцы, двубрюшной мышцы, верхнего брюшка m. Omohyoideus

· Середина расстояния от сосцевидного отростка до угла нижней челюсти и до г. к сочленения, как раз в сонном треугольнике по биссектрисе угла.

Плевральная пункция:

1. Инструменты:

· Игла большого диаметра

· Резиновая трубка

· Шприц Жане

· Зажим

2. Показания:

· Пункция при пневмотораксе по видам: открытый, закрытый, клапанный (Когда воздух входит в легкие, но не выходит). Точки пункции: по средней ключичной линии во 2-3 межреберье по верхнему краю нижележащего ребра.

· Пункция при гидротораксе: положение пациента сидя на краю кушетки. Точки пункции: по верхнему краю нижележащего ребра.

Грудной проток:

· Формируется в забрюшинном пространстве под диафрагмой, за счет сращения стволов таза. Доступ: по верхнему краю ключицы и г. к. с мышце

· В грудном протоке собирается 75% лимфы. Впадает в левый венозный угол: Внутренняя ярёмная вена и подключичная вена.

Операция на лёгких:

1. Пульмэктомия

2. Лобэктомия

3. Сегментотомия

· Типичные – лобэктомия и сегментотомия, с учетом анатомо-хирургического строения

· Атипичные – без учета

Корень лёгкого состоит: Главный бронх, лёгочная артерия, 2 легочной вены, лимфа. К левому лёгкому прилежит левый возвратный гортанный нерв.

Ø Корень правого лёгкого – БАВ (Бронх – артерия – вена)

Ø Корень левого лёгкого – АБВ ( Артерия – бронх – вена)

При перевязке: Вена – артерия – бронх

Доступы:

· В верхних и средних долях спереди – сосуды, а сзади – бронх. Переднебоковая торакотомия

· В нижних долях спереди – бронх, а сзади – сосуды. Заднебоковая торакотомия

Если не рак то удаляют АВБ, а если рак, то ВАБ

Пороки сердца:

1. С повышением кровотока через лёгкие: незаращение боталлова протока (Проток у детей от левого предсердия прямиком в правый желудочек). Он находится межлу аортой и легочным стволом или легочной артерией.

2. С пониженным кровотоком через лёгкие

ü Триада Фалло: Сужение устья лёгочного ствола + гипертрофия правого желудочка + дефект межпредсердной перегородки.

ü Тетрада Фалло: Сужение устья лёгочного ствола + гипертрофия правого желудочка + дефект межЖЕЛУДОЧКОВОЙ перегородки + декстрапозиция аорты.

ü Пентада Фалло: Сужение устья лёгочного ствола + гипертрофия правого желудочка + дефект межЖЕЛУДОЧКОВОЙ перегородки + декстрапозиция аорты + дефект межпредсердной перегородки

3. С нормальным кровотоком через лёгкие – сужение аорты

4. Незаращение овального отверстия может протекать:

· Без нарушения гемодинамики

· С нарушением гемодинамики при назаращении овального отверстия, который больше 1 см

Живот.

Малый сальник – пальчик в отверстие -> сальниковое отверстие. За ним и за желудком сальниковая сумка

Круглая связка печени, которая содержит заросшую пупочную вену.

1 вена 2 артерии у плода – содержимое перевернутое (в вене артериальная кровь)

С какой стороны будем обходить пупок? – с одной стороны – слева (если справа – пересечем круглую связку печени, в которой находится пупочная вена)

Брюшина – тонкая серозная оболочка, быстро срастается, образуя спайки (они изменяют типичный ход операции), если есть рубцы (осложнение после операций – образование спаек)

Аппендэктомия + спайки = атипичная аппендэктомия

Брюшина быстро срастается, но непрочно. Париетальный листок выстилает брюшную стенку изнутри – поперечную мышцу живота, фасцию покрывающую поперечную м. живота

- огранич. брюшную полость

Полость живота изнутри выстилает fasciaendoabdominalis (она изнутри выстилает все стенки живота)

Проникающие ранения – проникает в fasciaendoabdominalis, использ полостьживота и брюшн полость

Непроникающие ранения – в брюшную стенку в fasciaendoabdominalisне проникает.

Малый сальник – 2 листка брюшины при переходе с печени на 12п кишку и на желудок.

Выделяют 2 участка: lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum

В малом сальнике (ductuscholedochus, печеночная артерия и воротная вена – они в связке) – сальниковое отверстие.

ВЫДЕЛЯЮТ АНАТОМИЧЕСКУЮ Д_уктусВ_енаА_ртерия

Печеночная артерия – кровь к печени, воротная вена несет кровь к печени

В мочеточниках нет подслизистой основы -> нет воспаления -> нет отека тканей -> сужение просвета -> нарушение оттока мочи -> гидронефроз (водянка почки)

Для остановки кровотечения у печени нужно на 5-10 мин пережать пальцами воротную вену и печеночную артерию.

Если пережать > 45 мин – смертельный случай

Если пережать > 10 мин – необратимые изменения – печеночно-почечная недостаточность

Верхний Этаж

Печень, желудок, поджелудочная железа (брюшиной покрыта со всех сторон головка, а тело и хвост с одной стороны), 12п кишка, селезенка (брюшиной покрыта со всех сторон, есть брыжейка)

Сальниковая сумка за желудком и малым сальником:

Ø Через сальниковое отверстие сообщается с брюшной полостью

Ø Через lig. gastrocolicumможно зайти в сальниковую сумку

Ø Через малый сальник\ сам сальник – как осложнение, выполнив прокол или при перфорации задней стенки желудка, либо

Ø Через поясничную область при перфорации

Подпеченочные абсцессы висцеральная поверхность печени

Висцеральная поверхность органов раздражения -> спайки

Этажи в тазу:

· Брюшинный

· Подбрюшинный

· Подкожный

Требования к кишечным швам:

1. Шов должен быть прочным, не должно быть несостоятельности анастомозов (для прочности нужно прошить подслизистый)

2. Шов должен быть герметичным, не должно содержимое вытекать наружу (поэтому накладывать с частотой на 1см - 3 шва, 3 мм – расстояние между швами)

3. Асептичность (грязные – прошивать слизистую, чистые швы – не прошивать слизистую)

Швы:

§ Ламбера – серозно-мышечный или серозно-серозный

§ Пирогова – серозно-мышечно-подслизистый

§ Матешука – вкол в подслизистый, выкол в серозный

Обычно говорят ш. Пирогова-Матешука – однорядный, на одном участке Пирогов, на другом – Матешук.

§ Альберта – двухрядный: 1 ряд – через все слои – грязный шок; 2 ряд – типа Ламбера – чистый шок – нельзя использовать инструменты с 1 ряда операции

Доступ к сердцу по Джениридзе – типичный:

1. Торокотомия в IV межреберье слева от грудины

2. В IV межреберье с иссечением 1-2х ребер

3. Стернотомия

4. Чрездиафрагмальный доступ

5. Расширение раневого канала

Шов Черни – шов мочеточника – двухрядный серозно-мышечный:

1 ряд – серозно-мышечно-подслизистый

2 ряд – серозно-мышечный

Треугольник Коло (+ треугольник Шипо) – правая печеночная артерия, пузырный и общий печеночный протоки – ориентир при холецистэктомии

3/8 – часть круга

Доступ к шейному отделу пищевода – пищевод отклоняется в левую сторону, доступ по граю левой г-к-с мышцы

Верхний этаж брюшной полости – глубокая пластинка поверхностной фасции хорошо выражена, прикрепляется к паховой связке. Если процесс на поверхности – на бедро не распространяется.

Наружная и внутренняя косые мышцы живота

Поперечная мышца живота

Фасция поперечной мышцы живота

Предбрюшинная клетчатка

Париетальная брюшина

Грыжи

(медиальные и латеральные пупочные складки)

На уровне медиальной паховой ямки – поверхностное кольцо

В области медиальной паховой ямки – прямая паховая грыжа

В области латеральной паховой ямки – через глубокое кольцо, косая паховая грыжа

На операции окончательно ставят прямая или косая грыжа.

Вначале, если попросить потужиться (грыжа вылезла), начинает раздуваться семенной канатик – это косая грыжа

При прямой грыже – появляется растяжение поперечной фасции и семенной канатик сдавливается, сдавливаются сосуды -> бесплодие

Лечение грыж сначала через глубокое кольцо, затем через поверхностное кольцо и переднюю стенку

Способы (не нужно) Жирара, Спасокукоцкого, Боброва, т к они на переднюю брюшную стенку, а не на глубокое кольцо.

При Спасокукоцком (на косые грыжи) – укрепляется передняя стенка, а нам нужно укрепить заднюю -> поэтому используем способ Бассини

Способ Бассини - укрепление задней стенки пахового канала (при прямых грыжах)

Оперируем сначала глубокое кольцо

Чем укрепляем:

§ Задняя стенка – внутренняя косая и поперечная мышцы

§ Передняя стенка – из апоневроза наружной осой мышцы живота – способ Мартынова

Сейчас:

§ Способ Лихтеншейна – установка сетки позади семенного канатика – укрепление задней стенки

§ У детей до 7 лет – способ Ру – укрепляют поверхностное кольцо без вскрытия пахового канала – малотравматично; у детей паховый канал широкий, прямой, короткий – укрепив поверхностное даем выпячивание

§ От 7 до 14 лет – способ Мартынова – укрепление передней стенки, т к есть стенки, дополнительно способ Бассини

§ После 14 лет способы Лихтенштейна, Бассини, предбрюшинный способ пластики

§ Способ Постемского – все 3 мышцы укрепляются

Разрез обычно надлобково-поперечный, т к из этого доступа можно посмотреть слабые места с 2х сторон (можно осмотреть оба) (и пластину попереч, протез и швы, чтобы не съехал)

Особенности оперативного лечения при ущемленных грыжах:

Сначала вскрываем, после доступа к мешку – мешок, грыжевое содержимое в руку, затем рассечь ущемляющее кольцо (рассечь после убеждения, что не соскользнет мешок) далее салфетки, предпринимаем все, чтобы улучшить кровообращение, чтобы не было некроза

Дальшеотpl lateralis, medialis разрез:

Если косая – латеральную полуокружность

Если прямая – медиальную полуокружность

Ретроградное ущемление (возможно при наличии 2х петель)

Это ущемление петли, располагающейся в брюшной полости (а не в грыжевом мешке) при наличии 2х и более петель может быть ущемление срединной петли

Скользящие грыжи – часть мешка образована стенкой полого органа и при вскрытии грыжевого мешка опасность – происходит вскрытие полого органа.

Нужно убедиться, что вскрывается париетальная брюшина

Грыжа содержит:

§ Грыжевой мешок – париетальное содержимое

§ Грыжевое содержимое

§ Грыжевые ворота

У женщин диаметр бедренного кольца 1, 8 см, у мужчин – 1, 1-1, 2 см

Способ Лекснера (операция при пупочных грыжах) – наложение кисетного шва – сужение этого кольца при пупочных грыжах.

В качестве замены классической спленэктомии – стентирование (при тромбоцитопенической пурпуре), установка каркаса внутри сосуда

2х этапная эмболизация селезеночной артерии (мероприятия, направленные на сужение того или иного сосуда)

Дренирование средостения:

· Верхнее – стернотомия, дренирование со стороны шеи

· Нижнее – торакотомия, чрездиафрагмальный доступ

Через околоушную слюнную железу проходят:

· N. facialis

· N. auricula temporalis

· A. superfacialis temporalis

· V. retromandibularis

Операции на верхнем этаже

Операции на желудке:

1. Гастростомы (накладываются кисетные швы)

· Временные – зарастет серозн, после убирают трубку и => нахождение трубки должно быть постоянно

· Постоянные – трубка глубоко, вокруг трубки слизистая, постоянный свищ, нахождение трубки необязательно, т е она нужна только для образования свища

2. Гастротомия

3. Пункция желудка

4. Резекция типа: Бильрота 1 – при небольшом объеме резекции, завершается наложением анастамоза; Бильрота 2 – тоже может быть несостоятельность анастомозов

5. Гастроэктомия

6. Гастродуодено и гастроеюно анастомозы

7. Ваготомия (? )

Операции на желчном пузыре:

1. Холецистотомия

2. Холецистостомия

3. Пункция

4. Холедохотомия

5. Резекция желчного пузыря

Ваготомия – операция, как показание при язвенной болезни желудка

· Стволовая – пересечение n. vagusили ствола n. vagus

· Селективная – если пересекаем ветви к желудку

И там и там страдает иннервация мышц желудка и страдает эвакуация желудка

· Селективная проксимальная – пересечение ветвей к телу желудка, моторика не страдает

· Серомиотомия – разновидность селективной ваготомии, пересекаем серозно-мышечную оболочку для снижения секреторной способности желудка

Серомиотомия в пилорическом отделе желудка не будет уменьшать выделение желудочного сока, т к там нет клеток, вырабатывающих сок, т к они находятся в теле и дне.

Для нейропластики используются только чувствительные нервы

Операция выбора – операция, которая является лучше именно на данном органе. Например, из-за опасности прореза швов, из-за непрочности капсулы.

Спленэтомию можно заменить:

o Эмболизация селезоночной артерии

o Стенозирование, закрытие просвета

o Баллонодилятация

o Склерозирование сосудов

Холецистэктомия:

ü У шейки – идеально, т к камни могут пройти

ü У дна – при выраженном спаечном процессе (спайки нужно рассечь), может быть чрезмерно рыхлый

Брауновский анастомоз (при Бильрот 2) – между приводящими и отводящими петлями тощей кишки, для соблюдения принципа изоперистальтичности

Нижний этаж

(ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки)

Брыжеечный синус – правый (не сообщается с тазом)

Левый (сообщается с тазом)

Между брюшной стенкой и поступающей части кишки околоободочные каналы – правые и левые боковые

В правое поддиафрагмальное пространство

Если в карманах жидкость – кистоабсцессы

Аппендэктомия:

§ Вскрытым способом

§ Лапаротомическим

§ инъекционный способ

Делается доступ через точку Мак Бурнея, но разрез параллельно паховой связке.

У детей – лигатурный способ, т к может деформироваться область слепой кишки, илеоцекальной заслонки, произойти заброс содержимого.

Если повреждение тощей, подвздошной кишок -> Кишечное содержимое

Если толстой -> каловое содержимое

Аппендэктомия – косой и переменный разрез

Отросток в рану – типичная аппендэктомия или антеградная

Типичная аппендэктомия:

1. мобилизация отростка, перевязка сосудов брыжейки

2. заложили зажим, сдавили стенки (если лигатура – можно пересечь, разрезать воспалительный отросток, и чтобы этого не было – зажим)

3. после зажима лигатура

4. 2й зажим

5. Пересекаем червеобразный отросток между лигатурой и зажимом

6. Отросток в емкость

7. Обработка культи йодной палочкой

Если лигатура, культя торчит – у детей до 3 лет – это лигатурный способ

При ретрограной аппендэктомии (ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. ):

1. Мобилизация – нельзя, т к при попытке выделить отросток можно повредить слепую кишку и содержимое -> внутрь поэтому зажим

2. Лигатуру

3. 2й зажим и его перевязываем фрагментом трубки от системы, кто-то марлей, для того –отросток пересекли, а удалить не можем его и потом после обработки культи, начинаем выделять из-за слепой кишки червеобразный отросток после иссечения

4. Мобилизация

Лигатурно-кисетный способ – вокруг червеобразного отростка кисетный шов, погружаем в стенку кисета кишку и затягиваем кисетный шов (либо кисетный, либо Z-образный шов)

И анде- и ретроградный – лигатурный способ, а если используют + кисетный шов – лигатурно-кисетный способ

v Если аппендицит не осложнен – классический доступ по Волковичу-Мак-Бурнею-Дьяконову – косой переменный разрез

v Если осложнен – нижняя срединная лапаротомия по Ленандеру

Точка Мак-Бурнея (и + для блокады по Школьникову и для паховой грыжи) или косой переменный разрез – от пупка к верхней передней подвздошной ости при аппендэктомии

Противоестественный задний проход на более подвижной части толстой кишки (сигмовидной) – колостома или анус наружный не в том месте

У мужчин – прямокишечно-пузырное углубление

У женщин – прямокишечно-маточное, пузырно-маточное углубление

Брюшно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье) средний этаж на 2 отдела

3 этаж – подкожный

Между фасцией, покрывающей мышцы тазового дна и кожей

m. levatorani под ней есть седалищно-прямокишечная ямка, заполненная клетчаткой(под седалищными буграми? )

(через грушевидное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок? )

Имеют брыжейку: червеобразный отросток, поперечно-ободочная и сигмовидная кишки

Варикоцеле (2%) – ставят субклиническое варикоцеле. Развивается при повышении внутрибрюшного давления, сдавливается яичковая вена, то что не сдавливается – расширяется (гроздьевидное сплетение)

Повышенное внутрибрюшное давление при: лишнем весе, перетяжении ремня на брюках, сон на животе

Операции по поводу варикоцеле приводят к бесплодию

Операция Иваниссевича – перевязываем вену

Операция Паломо – перевязываем и вену и артерию

К бесплодию, т к – атрофия яичка -> изменяется гемодинамика надпочечников и гормональный фон

Фимоз – явление физиологическое (до 3х лет), сужено отверстие крайней плоти и головка не обнажается; не успевает все изливаться наружу и образуется мешок

При рубцевании произойдет сужение отверстия

Возможно консервативное лечение

Парафимоз – узкое отверстие протолкнули -> ущемление головки -> обратно никак -> оперативное лечение

Из-за опасности повторного ущемления, некроза – оперативное лечение – обрезание

Выпадение прямой кишки – повышение внутрибрюшного давления (слабость мышц при сидячей работе), физическая нагрузка, поносы, кашель, смех, носка тяжестей, длительное сидение на стуле

ü По Тиршу-Пайру – сужение заднепроходного отверстия

ü По Брайцеву – на укрепление мышц тазового дна – m. levatorani

ü Операция по Зеренину-Кюммелю – ректопексия – удержание прямой кишки – прикрепление к крестцу (либо связке, ткани) – чрезбрюшинная. Фасция прямой кишки к крестцу + (отчасти к сигмовидной)

ü Резекция кишки, затем накладывают анастомоз КОНЕЦ В КОНЕЦ

⇐ Предыдущая 12