Вагосимпатическая блокада

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Инструменты

1. Общехирургические

2. Специальные

Общехирургические:

· Для разъединения тканей

01 – скальпель остроконечный

02 – скальпель брюшистый

03 – скальпель со сменным лезвием

04 - Ножницы прямые остроконечные

05 - ножницы прямые тупоконечные

06 - ножницы изогнутые по плоскости тупоконечные Купера

07 - ножницы изогнутые по ребру Листера

· Для гемостаза

27 - зажим кровостанавливающий Кохера прямой

28 - зажим гемостатический Кохера изогнутый по плоскости

29 - зажим гемостатический Кохера изогнутый по ребру

30 - зажим кровоостанавливающий Бильрота прямой

31 - зажим кровоостанавливающий Бильрота изогнутый по плоскости

32 - зажим кровоостанавливающий Москит прямой

33 - зажим кровоостанавливающий москит изогнутый по плоскости

34 - зажим немостатический Пеана

35 – зажим Микулича

36 - диссектор с кремальерами

37, 38 - игла лигатурная Дешана лево- и правосторонняя

39 - игла лигатурная Купера

· Вспомогательные

12 - пинцет анатомический

13 - пинцет хирургический

14 - пинцет лапчатый

15 - ретрактор VI-зубый остроконечный Фолькмана

16 - ретрактор III зубый тупоконечный Фолькмана

17 - ретрактор II зубый остроконечный Фолькмана

18 - ретрактор пластинчатый Лангенбека

19 - ретрактор пластинчатый Фарабефа

Ретрактор Ру

Ретрактор Ридчардсона-Истмена

20 - цапка бельевая Бакгауза

21 - Цапка бельевая Джонса

22 - зонд желобоватый

23 - зонд пуговчатый

24 - зонд Кохера

25 - корнцанг прямой Гросс-Майера

26 - корнцанг изогнутый Гросс-Майера

· Для соединения тканей

08 – иглы хирургические

09 - иглодержатель Матье

10 - иглодержатель Троянова

11 - иглодержатель Гегара

Иглы хирургические:

o Атравматичные, колющие – одинарная лигатура, заряжают за середину

o Травматичные, режущие – заряжают за 1\3 от ушка иглы

Длина лигатуры = 1, 5 длины иглодержателя

Требования к шовному материалу:

1) Антигенные свойства 6 не должен вызывать воспалительных реакций (кетгут и шелк – вызывают)

2) Свойство рассасывания (кетгут 4-5 сут – 1 мес, шелк примерно 1 год – нельзя использовать при протезировании)

3) Манипуляционные свойства (эластичность и гибкость)

4) Пилящее свойство (бывает: монофиламентный [мононить], полифиламентный [полинить], псевдомонофиламентный. Шелк – многофиламентный [полинить], способен распиливать ткани)

5) Фитильное свойство (шелк хуже всего, способность нити впитывать в себя содержимое раны, жидкость как по фитилю проникает в рану за счет пропитывания)

6) Прочность (самый непрочный кетгут)

7) Прочность в узле (самый прочный – типа лески, недостаточная прочность в узле устраняется количеством узлов)

8) Стерильность (кетгут самый нестерильный)

Верхняя конечность

Выше и ниже ости лопатки над- и подостные ямки.

Апоневроз прикрепляется к краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой остеофиброзные вместилищадля мышц, сосудов, нервов.

Надплечье: 4 области (дельтовидная, подключичная, подмышечная, лопаточная)

I. Дельтовидная область

Гр.: дельтовидная мышца

Sulcus deltoideapectoralis – v. cephalica (подкожная)

Повреждение вены -> воздушная эмболия (v. jugularisext)

Задний край m. deltoideusпри артэктомии – возможно повреждение n. Axillaris(иннервирует m. Deltoideus) и его ветвей

Разрез только спереди.

Контрапертура – дополнительный операционный разрез с целью улучшения оттока наружу жидкости (гноя, экссудата, крови и др. ) из полостей.

Повреждение (рубцы) при вывихах в плечевом суставе. Во всех – при резких движениях.

II. Подмышечная область

Гр.: передняя – нижний край большой грудной мышцы

Задняя – нижние края широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы

Внут медиальная по 4 ребру, поперечная линия,

Наружная соед-я края этих мышц

Осмотр: передний край роста волос – проекционная линия подмышечной артерии

v Кожа тонкая. В ней апокриновые железы. Сильный воспалительный процессы – «сучье вымя»

v Подкожная клетчатка пронизана фиброзными тяжами

v Фасция в центральной части тонкая, продырявленная. Фасциальный узел по периферии. Периметр – прочный, укреплен

v Подмышечная ямка (подлапаточная и подключичная артерии участвуют в образовании артериального круга. Кровоснабжает верхнюю конечность). Перевязываем выше подлопаточной артерии

v Лимфатические узлы: 4 группы пристеночных (перед., задн., медиал., латер) + 1 центральный – узел Зоргиуса

Нервы плечевого сплетения

Задние нервные пучки располагаются на кости -> уходят в канал (придавливаются к кости при наложении жгута – подкладывают полотенце)

N. ulnaris при переломе плечевой кости, после – может врастать в костную мозоль

Артерии обнажают по проекционной линии, нервы не по проекции

Вывих локтевого нерва может оказаться сбоку

3 поекционные линии a. axillaris:

Пирогова (передняя граница роста волос)

Лисфранка (на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины)

Лангенбека (на продолжении кверху sulcibicipitalismedialis)

«кисть для поцелуев» - повреждение n. radialis

«рука акушера» - повреждение n. medialis

Когтистая кисть – повреждение n. ulnaris

Пункция суставов под клювовидным отростком.

Кисть (тыл и ладонь)

Тыл – кожа тонкая, смещаемая. ПЖК рыхлая

Ладонь – ладонный апоневроз. Ячеистое строение ПЖК

Флегмона – разлитое гнойное воспаление клетчатки

На тыле флегмона – подкожная, подапоневратическая

На ладони нет сальных желез, волосяных фолликулов. Кожа сочленена с апоневрозом

Коммисуральные отверстия на подушечках

Флегмона ладони: комиссуральные, тенара, гипотенара, срединного ложа (ладонного пространства)

Пространство Пирогова: в нижней 1\3 предплечья между 3 и 4 слоями мышц (передний отдел, где кв пронатор)

V\Y образные флегмоны (к верхней конечности)

Сухожильный панариций – разрезы, где синовиальный сумки

Виды панариция:

¨ Кожный

¨ Подкожный

¨ Сухожильный

¨ Костный

¨ Суставной

¨ Околоногтевой

¨ Подногтевой

¨ Пандактилит

Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальцев рук

S-образный разрез – обнажение клетч. Арт. Чтобы не было контрактуры

Разрезы на фалангах - анестезия по:

a. Брауну – Усольцевой – блокада общих тыльных и ладонных пальцевых нервов. Вкол иглы на тыле кисти в межпястные промежутки по линии от пястно-фалангового сустава 1 пальца до середины 5 пястной кости на глубину до 1-2 см в ладонную сторону.

b. Оберсту – Лукашевичу (1-2 кубика) – на основание пальца – жгут. 1й вкол с тыльно-боковой поверхности основной фаланги. Выключение тыльного и ладонного пальцевых нервов на соответствующей стороне пальца. Затем игла переводится из вертикального положения в горизонтальное (т е || тыльной поверхности пальца), и обезболивается тыльный нерв с другой стороны. 2й вкол уже в нечувствительную кожу – анестезируется ладонный пальцевой нерв.

Разрезы на тендовагинитах:

II – IV пальца – проксимальная и средняя фаланги по переднебоковой поверхности

I, V – проксимальная фаланга + боковые тенара и гипотенара

На дистальных фалангах при панариции – клюшкообразные разрез

Лимфатический узел Зоргиуса – л\у, который служит первым барьером лимфооттока от молочной железы и поражается при раке в первую очередь – под фасцией на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы.

Обнажение подмышечной артерии: по проекционным линиям

a) По передней границе роста волос ( по Пирогову)

b) На границе передней и средней 1\3 ширины подмышечной впадины (по Лисфранку)

c) На продолжении кверху sulcibicipitalismedialis(по Лангенбеку)

Обнажение плечевой артерии:

Плечевая артерия проецируется в sulcusbicipitalismedialis – борозде, находящейся в верхней половине плеча между m. bicepsи m. triceps, в нижней между m. biceps и m. brachialis

a) В верхней и нижней трети плеча – проекционный доступ

b) В средней трети – внепроекционный из-за опасности вовлечения в рубцовый процесс (располагается кпереди от артерии срединный нерв)

В локтевой области

Точка на 2 поперечных пальца выше медиального мыщелка, через середину локтевого сгиба, и далее к латеральному краю предплечья или S-образным разрезом для профилактики рубцовой контрактуры сустава.

Обнажение локтевой артерии

Проекционная линия от основания медиального надмыщелка плечевой кости и гороховидной кости (по Пирогову), соответствует проекции локтевого нерва

Обнажение в верхней или нижней трети предплечья.

Нижняя конечность

Кожа бедра и ягодиц сочленена с собственной фасцией. Клетчатка ячеистая.

Косой ход перегородок фасций у мужчин, прямой – у женщин.

От собственной фасции вглубь идут перегородки. Есть каналы, если в перегородке отверстие – процесс переходит из переднего футляра в задний.

Канал бедра при грыже: бедренное кольцо - слабое место (в lac. vasorum в медиальное части внутри от бедренной вены)

1, 2 см мужчины - бедренное кольцо (под паховой связкой)

1, 8 см женщины

Место входа бедренной грыжи (бедренное кольцо) -> кнутри от бедренной вены -> между листками fascialata и бедренной веной (обычно на одной конечности расширенные вены, т к грыжа сдавливает бедренную вену)

lac. vasorum: бедренный нерв, бедренная артерия

Синтопия сосудисто-нервного пучка: бедренный нерв -> артерия -> вена

Проекционная линия бедренной артерии: л. Кена (от середины паховой связки до бугорка приводящей мышцы медиального мыщелка). Будет соответствовать артерии в приводящем виде, необходимо знать для протезирования

Блокада бедренного нерва: отступ кнаружи от бедренной артерии на уровне паховой связки, если чуть ниже отступить, то он не будет сущ-ть

n. saphenus - входит в приводящий канал вместе с артерией и веной

В приводящий канал через верхнее отверстие передней стенки входит n. saphenus, затем через пластинку тут его покидает, т к это подкожный нерв

В переднем футляре бедренный нерв

В заднем – седалищный -> в подколенной ямке делится на ntibialisи n. peroneuscommunis

n. peroneus сгибается по спирали на уровне головки м. берцовой кости, и кпереди – peroneusprofundus в переднем футляре – они стопу разгибают

Задняя группа мышц голени сгибают стопу

Стопа при повреждении нервов:

§ n. peroneuscommunis (profundus, superfacialis) – Конская стопа – стопа повиснет при повреждении разгибателей

§ ntibialis (задний футляр) – стопа пяточная – положение разгибания

Передний футляр: и n. peroneuscommunis, артерия и вена tibialis передняя

Задний футляр: ntibialis, артерия и вена tibialis задняя

Стенки бедренного канала:

ü передняя – fascialata (поверхностный листок собственной фасции)

ü задняя - – fascialata (глубокий листок собственной фасции)

ü латеральная –бедренная вена (влагалище бедренной вены)

Способы оперативного лечения:

1. Бедренный (способ Бассини, Жирара-Спасокукоцкого) – вертикальный разрез выше паховой связки продолжается на бедро( проекция выпячивания Грыжи)

2. Паховый – (Руджи-Парлавеччио) II паховой связке над ней и под паховое кольцо (при грыжах 40% людей обращаются повторно с другой локализацией). Можно укрепить бедренное и паховое кольца

3. Предбрюшинный – слабые места закрывают со стороны предбрюшинной клетчатки. Устанавливается и фиксируется сетка

Ягодичная область – сосуды из области таза выходят через foramensuprapiriformis

Стопа. Флегмона

Пятка пополам. Проводят разрез для вскрытия флегмоны по Делору: пятку делят пополам от середины пятки к III межпальцевому промежутку.

Вскрытие от середины медиальной половины стопы к I межпальцевому промежутку.

Пункция трех суставов:

Ø Тазобедренный сбоку - боковая точка над верхушкой большого вертела. Спереди по средней линии от верхушки большого вертела к середине паховой связки. Определяем пульсацию бедренной артерии, т к пункцию делают кнаружи от пульсации

Ø Коленный – по бокам от надколенника, на уровне основания

Ø Голеностопный – по переднему краю медиальной и латеральной лодыжек (медиал – 1 см, латер – 1, 5\2 см). Перед проколом сместить кожу, т к кожа уходит туда, где была => разобщение раневого канала

Линия Розера-Нелатона – от передней верхней подвздошной ости до седалищного бугра.

Ампутация.

Ампутация – удаление дистальной части конечности на протяжении кости

Экзартикуляция – удаление дистальной части конечности по суставу

Показания к ампутации:

· Травматическое размозжение тканей, отрыв конечности с размозжением тканей

· Гангрена

· Облитерирующий эндотелит (курение)

· Ожоги и обморожения (3б, 4 степени)

· Рак кости

Способы ампутации:

· Круговая

· Овальная

· Лоскутная

· Оступная

· Конусокруговая (1, 2, 3 моментная по Пирогову: кожа, ПЖК, фасция; поверхностная гр м бедра; глубокая гр м бедра)

Ампутация бедра:

1. Кожа, ПЖК, собственная фасция – рассекаем

2. Кожу смещают и по уровню смещения кожи рассекаем поверхностные мышцы

3. По уровню смещения мышц рассекаем глубокие (для ограничения мягких тканей от костей необходим мышечный ретрактор)

4. Перепил кости

2х моментная – кожа, ПЖК, фасция, мышцы; кожа

Уровень ампутации – уровень перепила кости

Костно-пластические операции:

1. По Пирогову – голени. С использованием пластинки пяточной кости, ампутация голени, разрез с медиальной и латеральной стороны -> переход на стопу

2. По Гритти-Шимановскому – бедра – с использованием надколенника

3. Типа Бира – голени – фрагмент кости

Способы обработки надкостницы:

1. Транспериостальный – кость перепиливается на одном уровне с краем надкостницы

2. Субпериостальный – оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху (у детей)

3. Апериостальный – 2 см выше уровня перепила кости, где участок без надкостницы

Расчет лоскута:

Чтобы не было излишек тканей, ниткой измеряют окружность + 1\6d

, т е

Например, длина окружности 45 – длина нитки:

d=45\3=15

l=15+15\6=15+2, 5=17, 5(см)

Операция на стопе:

· По Гаранжо – экзартикуляция пальца стопы по межфаланговому суставу

· По Шарпею – ампутация стопы на протяжении плюсневых костей

· По Лисфранку – экзартикуляция по предплюсне-плюсневым суставам

· По Шапару – удаление стопы, экзартикуляция по пяточно-кубовидному и таранно-ладьевидному суставам.

Голова.

Диплоэ – губчатое вещество костей свода черепа, которое располагается между внутренней и наружной компактными пластинками

Если там кровотечение из вен диплоэ -> закрыть отверстие кусочком кости, парафиновой пастой.

Отделы:

Ø Мозговой

Ø Лицевой

Мозговой отдел

Области:

a. Лобно-теменно-затылочная

b. Височная (парная) – снаружи прилежат a. meningea

c. Сосцевидная – туда может прорваться гной

Лобно-теменно-затылочная область( особенности послойного строения):

1. Кожа гладкая, сращена с апоневрозом (сухожильным шлемом) – несмещаема, много потовых и сальных желез

2. ПЖК (клетчаточное пространство):

2. 1. 1. 1. 1. Ячеистое строение (гематомы будут ограничены по типу абсцессов)

2. 1. 1. 1. 2. В ней проходят магистральные мелкие и крупные кровеносные сосуды

2. 1. 1. 1. 3. Сосуды в составе с перегородкой, тяжами не спадаются; крупные сосуды зияют, гемостаз непроизвольный -> возможен самопроизвольный гемостаз

3. Апоневроз – сращен с кожей за счет многочисленных тяжей, поэтому при травмах может вместе с кожей и ПЖК отслаиваться от черепа, образуя скальпированные раны

4. Подапоневротическое пространство со слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят теменные эмиссарные вены. Процессы по типу флегмоны в пределах границы области.

5. Надкостница – срастается с костями свода черепа по швам – линиям швов, поэтому поднадкостничные гематомы ограничены в пределах костей. Отделена от костей слоев рыхлой поднадкостничной клетчатки (есть рост и питание). Там, где есть постоянное воздействие, т е раздражаем, кость растет. Тянет мышцы где-то = рельеф кости. У детей надкостница рыхло соединена с костью.

6. Поднадкостничная клетчатка (у взрослых не называют)

7. Кость тонкая, 3х слойна: наружная – компактная пластина, диплоэ – между ними находятся диплоэтические вены, внутренняя – компактная пластина

Изнутри кости лишены надкостницы, к ним прилегает твердая мозговая оболочка.

Пластика по Бурденко – закрытие раны на черепе твердой мозговой оболочкой

Особенности гемостаза сосудов ПЖК головы:

· Пальцевое прижатие

· Перевязка на протяжении

· Прошивной гемостаз

Особенности перелома костей свода черепа:

Только внутренняя компактная пластина.

Лучше полежать какое-то время. У детей чаще по типу зеленой ветки: происходит из-за того, что меняется соотношение органического и неорганического вещества

Височная область

1. Кожа –смещена, подвижная, тонка

2. ПЖК – рыхлая

3. Височная фасция: 2 листка – поверхностный и глубокий

4. Межапоневратическое пространство – между листками височной фасции, в котором проходит средняя височная артерия

5. Подапоневротическое клетчаточное пространство

6. Височная мышца

7. Подмышечная клетчатка (между 6 и 8)

8. Надкостница

9. Кости – чешуя височной кости и наружная поверхность большого крыла клиновидной кости лишены диплоэ

Тонка кость, изнутри прилежат сосуды

Сосцевидная область: пещера должна быть необитаема, но можно попасть в пещеру из барабанной полости (6 стенок) – aditusadantrum (трепанационный треугольник Шипо)

Пахионовы грануляции – циркуляции спинно-мозговой жидкости.

Разрезы на мозговом отделе:

· Линейный разрез (радиальный) по ходу сосудисто-нервного пучка

· Дугообразные разрезы – пересекаем височную артерию, делаем подковообразно( основанием книзу, книзу, кзади)

Лицевой отдел

Области:

a. Глазница

b. Нос

c. Щечная область

d. Подбородочная область

e. Околоушно-жевательная

Воспаление околоушной железы – паротит

Околоушная железа:

· Поверхностная часть

· Глубокая часть: наружная сонная артеоия, v. Retromandibularis, n. Auriculotemporalis

· N. facialis

Осложнения:

· Пиемия

· Прокол нерва

· Кровотечение при повреждении наружной сонной артерии

· Воздушная эмболия при повреждении вены

· Паралич при повреждении n. Facialis(Опущены угол глаза и рта, сглажены складки лица)

Разрез при паротите:

· Вдоль заднего края ветви нижней челюсти

· От козелка уха и угла носа, глаза, рта

· Параллельно нижнему краю нижней челюсти (Здесь a. иv. Facialis)

Разрезы на лицевом отделе:

· Косметический – по ходу естественных складок или линий натяжений, или силовых линий, или линий Лангера. Если пересекает линии (Поперек), то раны расходятся, нет полного сращения шва, рубец юолее длительного заживления и хорошо виден.

· Рациональные разрезы – по ходу ветвей лицевого нерва.

· При поднижнечелюстной флегмоне – параллельно нижнему краю нижней челюсти.

Трепанация – войти в полость черепа (Цель)

Ø Резекционная (Одно отверстие)

Инструменты: трепан, распатор Фарабефа, кусачки Люэра

Ø Костно-пластическая (много отверстий)

(По Вагнеру-Вольфу, Оливекрону)

Трепанационный треугольник – площадка на сосцевидном отростке височной кости, в пределах которой выполняют трепанацию при мастоидитах.

Инструменты:

41 - трепан ручной с набором фрез Кушинга (копьевидная, шаровидная, конусовидная)

46 - распатор Фарабефа изогнутый

47 - распатор Фарабефа прямой

48 - кусачки костные Люэра

50 - кусачки костные Дальгрена

40 - пила проволочная Джигли с ручками Оливекрона и проводником Поленова

49 - кусачки костные Листона (при ампутации, а не трепанации! )

Шея

Особенности:

· Наличие рефлексогенных зон – на средостении, шее, верхний этаж чревного сплетения. (кашлевой рефлекс устранять не надо)

· Большое количество плохо защищенных жизненно важных анатомических образований – v. jugularisex. et. Int. / v. subclavia / a. caroticus / a. vertebralis

· Кровотечение при повреждении щитовидной железы (5 щитовидных артерий)

· Большое количество клетчаточных пространств, связанных со средостением. (По середине заднего края г. к. с)

Заглоточные абсцессы в зависимости от расположения (вскрытия).

Ø При мезо- и эпифарингиальном вскрытии – через рот лежа на боку (разрез)

Ø При ретрофарингиальном – со стороны шеи через рот

Положение на операционном столе – с запрокинутой головой.

Разрезы:

· По ходу костных складок

· Опираясь на внешние ориентиры

Коникотомия – экстренная операция, разрез на шее, между щитовидным и перстневидным хрящами.

При коникотомии нельзя ходить больше суток, а при трахеотомии можно

Грудной лимфатический проток

· Впадает в левыйвенозный угол Пирогова

· Формируется в поясничной области в забрюшинном пространстве

Разрез при операционной лимфосорбции (очищение лимфы от токсинов) – по верхнему краю левой ключицы (редко – под ключицей)

Вагосимпатическая блокада

· По Вишневскому (Закрытый способ)

Много новокаина (40-50 мл), самостоятельная операция.

Обнажает наружную сонную артерию. На уровне подъязычной кости по середине заднего края m. Sternocleidomastoideus. Здесь проходит наружная ярёмная вена, где есть опасность ее повреждения с возникновением воздушной эмболии. Инъекции на выдохе по пальцу, при нажатии которого раздвигает сосуды, предотвращая прокалывания. Игла вводится по пальцу вглубь до позвоночника, палец убирается, а иглу оттянуть на пару миллиметров. Вводить новокаин очень медленно (40-50 мл) для профилактики шока (Иначе упадет давление).

· По Бурденко (Открытый способ)

Мало новокаина (2 мл), выполнятся при операциях на шее.

Инъекционный способ введения новокаина. При открытой операции на шее делается блокада, чтобы не было шока. Т. к во время операции может упасть АД, то его повышают препаратами во время операции и после нее.

Грудь

Особенности:

· Спереди кожа тоньше, чем сзади

· По серединной линии ПЖК почти отсутствует

· Поверхностная фасция соединяется с ключицами, идет вниз, где разделяется в области молочных желёз, образуя связки, которые поддерживают молочную железу. Если повреждается, то молочные железы опускаются. Вреда здоровью не несёт, но вызывает негативный косметический эффект.

· В межреберьях находится сосудисто-нервный пучок, который располагается на всем протяжении, открыто, кпереди от средней подмышечной линии.

Острая дыхательная недостаточность:

· Закрытые дых пути:

1. Отек гортани – трахеотомия и коникотомия

2. Инородное тело – извлекается, открывая просвет дых путей.

· Открытые дых пути:

1. Стенозы – выведение пострадавшего на воздух, проведение ИВЛ. Показана стимуляция дыхания, оксигенотерапия, масла

2. Отравление барбитуратами и угарным газом

Поднадкостничная резекция ребра:

Инструменты:

· Распатор Фарабефа прямой/изогнутый

· Распатор Дуаена

· Реберные ножницы Штиля и Дуайена

· Ранорасширители Гассе и Финочетто

Маститы:

Ø У новорожденных обоих полов встречается мастит в связи с повышением уровня гормонов в крови матери. Занесение инфекции приводит к флегмоне грудной клетки.

Ø Лактационный мастит (Чаще у кормящих матерей). Железа состоит из 15-20 долек. Вскрытие гнойного мастита проводится интрамаммарно, разрез радиальный (Не по кругу, а как луч от центра к периферии), не захватывается область сосков, т. к возможно образование свища.

Ø При ретромаммарном абсцессе делают разрез по переходной складке под молочной железой

12 Следующая ⇒