4.3. Замечания по лечению ферментными препаратами для купирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Ферментные препараты, используемые для коррекции панкреатической недостаточности, не должны снижать рН желудка, стимулировать панкреатическую секрецию и усиливать диарею. Следовательно, препаратами выбора являются те, которые не содержат желчь и экстракты слизистой оболочки желудка (панкреатин, сомилаза, солизим, Трифермент иДР. ).

Предпочтение следует отдавать микрогранулированным препаратам, растворяющимся в тонкой кишке при рН 5. 0 и выше, и тем, которые хорошо смешиваются с пищевым химусом (креон, панзитрат).

Доза ферментных препаратов зависит от степени панкреатической недостаточности (при большей степени нужна большая доза препарата) и от содержания в препарате липазы. При поступлении ферментов в тонкую кишку активность их резко падает и уже за связкой Трейтца остаются активными только 22% трипсина и 8% липазы. Следовательно, даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает дефицит липазы. Для того чтобы обеспечить нормальный процесс пищеварения при ХП с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при использовании полноценного питания, надо принимать 20, 000-30, 000 ЕД липазы с каждым приемом пищи.

Для нормализации процессов пищеварения требуются большие дозы тех препаратов, в которых содержание липазы низкое или необходимо дополнительно сочетать их, например, с солизимом. Целесообразно сочетать мезим-форте, панкреатин, Трифермент, меркэнзим с солизимом. В то же время микрогранулированные препараты (креон, панзитрат) содержат большие количества липазы и суточные дозы этих препаратов могут быть небольшими — от 2 до 6 капсул в сутки.

Для коррекции креатореи требуются меньшие дозы препаратов, так как секреция панкреатических протеаз длительное время остается сохраненной даже при выраженных структурных изменениях поджелудочной железы. Кроме того, в принятых внутрь ферментных препаратах в первую очередь снижается активность липазы, а затем протеаз.

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются на очень длительное время, часто пожизненно. Дозы их могут быть снижены при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и должны увеличиваться при расширении диеты.

При выраженном синдроме мальдигестии у больных ХП не удается стабилизировать пищеварение при приеме даже максимальных доз препаратов (30, 000 ЕД липазы с каждым приемом пищи). Это может быть связано с дисбактериозом кишечника, глистными инвазиями, преципитацией желчных кислот и инактивацией препаратов в двенадцатиперстной кишке. Но самой частой причиной является инактивация принимаемых ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате закисления ее содержимого. Кроме того, снижение рН дуоденального содержимого увеличивает секрецию желчи и панкреатического сока, бедного ферментами и бикарбонатами, что приводит к увеличению объема жидкости в ее просвете и уменьшению концентрации ферментов вследствие их разведения. Для предупреждения инактивации ферментов рекомендуется назначать их с антацидами (лучше всего с алюминия гидроксидом) или с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, а также использовать препараты в защитных оболочках, растворяющихся при рН 4 и выше.

Антациды сохраняют ферменты от разрушения только в том случае, если интрадуоденальный рН окажется выше 4 в течение 90 мин после приема пищи.

Антациды назначают за 15 мин до еды и через 1 ч после еды до прекращения или уменьшения стеатореи. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин. фамотидин) применяются при ХП в сочетании со стеатореей на фоне высокой желудочной секреции, когда стеаторея устойчива к назначению ферментов и антацидов. В настоящее время ферментные препараты назначаются не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и для купирования болевого синдрома при ХП (боль купируется, вероятно, потому, что ферментные препараты по принципу обратной связи создают секреторный покой для поджелудочной железы). Для купирования боли приходится применять препаратов в суточной дозе в 2-3 раза превышающей обычную.

Следует также учесть, что при болевом синдроме лучшими препаратами являются те, которые содержат высокие дозы трипсина и химотрипсина (протеаз), при мальабсорбции — высокие дозы липазы, при болях и мальабсорбции — трипсина и липазы, но не имеют в своем составе химотрипсина.

При тяжелых нарушениях пищеварения и всасывания в кишечнике назначается парентеральное питание: внутривенно капельно вводят смеси незаменимых аминокислот (аминасол, альвезин), электролиты, интралипид, поливитамины.

⇐ Предыдущая 12