ранее установленное хроническое (-) – 3

26. Диагноз заключительный ______________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________

27. Заболевание: острое (+) - 1, впервые в жизни установленное хроническое(+)- 2,

ранее установленное хроническое (-) – 3

28. Диспансерное наблюдение: состоит - 1, взят - 2, снят – 3, из них: с выздоровлением – 4, со смертью – 5,

по другим причинам - 6

29. Травма: - производственная – 1; транспортная – 2, из нее: ДТП – 2. 1; спортивная – 3; уличная – 4;

сельскохозяйственная – 5; прочая – 6

30. Дата закрытия талона: число _______________ месяц ____________________ год __________________

31. Врач (Ф. И. О., подпись) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

23. Даты посещений

(число, месяц, год)

24. Осмотр узких специалистов: профилактический осмотр

офтальмолог _________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

дерматовенеролог ___________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

отоларинголог _______________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

хирург ______________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

невролог ____________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

кардиолог ___________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

травматолог _________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

педиатр _____________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

терапевт ____________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

акушер-гинеколог ____________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

врач по ЛФК _________________________________________________ код по МКБ-10 __________________________________________

25. Осмотр по заболеванию: диагноз предварительный __________________________внешняя причина _____________________________