УМО ЭМО ТФО ДМО: заявка, спортивный паспорт, консультация, справка, ВПН

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Учетная Форма N 025-1/у _____

ГБУЗ ПК Утверждена Приказом Минздрава России

«Врачебно-физкультурный диспансер» от 15. 12. 2014 г. N 834н

ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, № _______________

2 3 4 5

1. Дата открытия талона: число ___________________ месяц ______________________ год ________________________________

2. С траховой полис ОМС: серия ____________ № _____________ 3. СМО ________________ 4. СНИЛС ________________________

5. Фамилия ____________________________6. Имя _________________________ 7. Отчество _________________________________

8. Пол: муж. -1; жен. -2 9. Дата рождения: _________________________________________________ Д П В

10. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

11. Место регистрации: субъект РФ___________ город ___________________________ район _______________________________

населенный пункт___________________улица______________________дом_________кв_____________тел_____________________

12. Местность: городская - 1, сельская - 2

13. Занятость: работает-1, проходит военную службу-2, пенсионер-3, студент-4, не работает-5, прочие-6.

14. Место работы, должность (для детей: дошкольник, организован, неорганизован, школьник)___________________________

15. Вид спорта _________________________________________________ квалификация ______________________________________

16. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья – 3, иные медицинские организации – 4

17. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00 – Т98)-1, с профилактической целью (коды Z00-Z99)-2

УМО ЭМО ТФО ДМО: заявка, спортивный паспорт, консультация, справка, ВПН

18. Обращение (законченный случай лечения): да – 1; нет – 2 19. Обращение: первичное – 1; повторное – 2

20. Результат обращения: выздоровление-1; без изменения-2; улучшение-3; ухудшение-4; летальный исход-5; дано направление: на госпитализацию-6, из них: по экстренным показаниям-7, в дневной стационар-8, на обследование-9,

на консультацию-10, на санаторно-курортное лечение-11

21. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета – 2; личных средств – 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством – 5

22. Специалист: Ф. И. О. _____________________________________________________________________________________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Учетная Форма N 025-1/у _____

ГБУЗ ПК Утверждена Приказом Минздрава России

«Врачебно-физкультурный диспансер» от 15. 12. 2014 г. N 834н

12 3 Следующая ⇒