ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ И УКАЗАНИЯ ПО ЕГО ЗАПОЛНЕНИЮ

ДЛЯ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ И УКАЗАНИЯ ПО ЕГО ЗАПОЛНЕНИЮ

Лицевая сторона наряда-допуска

Организация _________________________

Подразделение _______________________

НАРЯД-ДОПУСК № ________

для работы в электроустановках

Ответственному руководителю

работ ___________________________________, допускающему______________________________

(фамилия, инициалы, группа по электробезопасности) (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)

Производителю

работ___________________________________, наблюдающему ______________________________

(фамилия, инициалы, группа по электробезопасности) (фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)

с членами бригады _______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, группа по электробезопасности)

поручается___________________________________________________________________________

Работу начать: дата ______________ время ______________

Работу закончить: дата _______________ время ______________

Мероприятия по подготовке рабочих мест к выполнению работ

Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления	Что должно быть отключено и где заземлено	Что должно быть изолировано (ограждено)

Отдельные указания ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Наряд-допуск выдал: дата ___________________________ время _____________________________

Подпись ______________________________ Фамилия, инициалы ____________________________

Наряд-допуск продлил по: дата ______________________ время _____________________________

Подпись ______________________________ Фамилия, инициалы ____________________________

Дата ____________________________ время ______________________________________________

Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд-допуск

Целевой инструктаж провел		Целевой инструктаж получил
Работник, выдавший наряд-допуск	______________ (фамилия, инициалы) ______________ (подпись)	Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)	______________ (фамилия, инициалы) ______________ (подпись)

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ