о несчастном случае на производстве

УТВЕРЖДАЮ	Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
_______________________________________________ ( подпись, Ф. И. О. работодателя) «____ » ____________________________________ г. (дата) Печать

АКТ № _____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________________ ( число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

___________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация(работодатель), работником которой является пострадавший ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вид производства)

__________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя)

Наименование структурного подразделения ___________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________________________________

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ( Ф. И. О. должности и место работы членов комиссии)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _________________________________ пол: мужской, женский

дата рождения _________

профессиональный статус ____________________

профессия (должность) _______________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________________

6. Проведение инструктажей по охране труда

Вводный инструктаж _______. (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________ (первичный), ______________ (повторный)

(число, месяц, год)

Стажировка с «» г по «» г.

__________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

______________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по охране труда профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

12 Следующая ⇒