Приложение 3

Приложение 1

Примерный комплекс упражнений для обучения присаживанию

1-е упражнение. Из исходного положения лёжа на спине, ноги спущены за край стола, методист, удерживая ребёнка за руки, подтягивает его короткими рывками вперёд и помогает ему сесть.

2-е упражнение. Для облегчения удержания этой позы под спинку ребёнка подставляется валик, на который он опирается. Удерживая ребёнка за руки и постепенно отодвигая валик, методист закрепляет созданную позу в положении сидя.

3-е упражнение. Для формирования правильного положения спины необходимо периодически захватывать обе руки ребёнка, которые одной рукой методист держит, а второй рукой производит точечный массаж по паравертебральным линиям грудной и поясничной областей. Для того, чтобы руки ребёнка были в правильном положении, свободно отводились и ротировались, следует перед упражнением произвести точечный массаж в верхне-наружном крае большой грудной мышцы. Необходимо в течение всего упражнения следить за правильным положением головы, не допуская свешивания её на грудь, так как при неполном угашении тонического симметричного шейного рефлекса он может вызвать напряжение сгибателей верхних конечностей и разгибание нижних, что сразу нарушит формируемую позу сидения.

4-е упражнение. Возможность активного перехода из положения лёжа в положении сидя при освоении активных поворотов тела и при освоении возможности удержания пассивно принятой позы сидя является уже реальной.

Методист начинает производить лёгкие подталкивания тела ребёнка спереди назад, сзади наперёд, а затем справа налево и обратно, " страхуя" возможность падения второй рукой. При этом методист обучает ребёнка удержанию позы, создавая пассивно схему тех движений, которые контролируются асимметричным установочным шейным рефлексом и предупреждают падение тела в стороны или вперёд, в зависимости от направления толчка. Для этого, например, при толчке справа налево левую руку ребёнка методист выносит пассивно влево, производит сильную опору на разогнутую кисть, чтобы ребёнок ощутил массой тела её положение, правую руку отводят вверх и вправо, как бы совершая взмах.

5-е упражнение. Одновременно методист обучает ребёнка поворотам туловища в сторону из положения сидя при остающемся неподвижном тазе (поворотом с торсией). Он создаёт сначала пассивными движениями нужную схему поворота, а затем, привлекая внимание ребёнка игрушками, звуками, заставляет его совершить поворот туловища, удерживая таз ребёнка неподвижным.

6-е упражнение. Обучить удержанию равновесия значительно легче в том случае, если перед этим ребёнок в течение 5-10 мин. раскачивался на качелях. Раскачивание на качелях также должно происходить в различных направлениях.

Для этого служат также различные раскачивающиеся игрушки, пользоваться которыми ребёнку рекомендуется и в процессе различных игр, после занятия лечебной физкультурой.

7-е упражнение. Обучение удержанию равновесия должно происходить при стимуляции развития вестибулярного контроля. Для этого одни и те же упражнения следует повторять при различных положениях головы. Так, удержание равновесия тела в положении сидя при толчках его вперёд - назад надо производить и при голове, опущенной вниз, и при голове, закинутой назад, повёрнутой вправо, затем влево и т. д.

Примерный комплекс упражнений

для развития активных движений в плечевом поясе

1-е упражнение. Исходное положение лёжа на животе, плечи и предплечья лежат вдоль туловища, голова приподнята, лоб на опоре. Методист производит глубокий массаж подлопаточных мышц, затем штриховой массаж и точечный. После этого методист, стоя сбоку от ребёнка, обхватывает его плечи и, не поднимая надплечий, приводит лопатки по направлению к позвоночнику.

После освоения схемы этого движения методист стимулирует аналогичные самостоятельные движения ребёнка.

2-е упражнение. Ребёнок лежит на спине, руки вдоль туловища. Под лопатки ребёнка подложены плоские пищащие игрушки. Он должен поочерёдно нажимать на каждую игрушку то правой, то левой лопаткой.

3-е упражнение. Ребёнок лежит на животе, разогнув спину и опираясь на вытянутые руки. Методист с постепенно нарастающей силой надавливает на плечевые суставы, вызывая напряжение соответствующих мышц плечевого пояса.

4-е упражнение. Ребёнок стоит лицом к стене на расстоянии вытянутой руки. Методист держит ребёнка одной рукой под грудь, другой подталкивает его к стене. Ребёнок должен вытянуть руки и, опираясь ладонями разогнутых кистей о стену, удержать руками массу тела (это упражнение можно проделывать из положения сидя, если ребёнок не стоит).

Методист следит за положением головы, так как при опускании головы ребёнка, если сохранился тонический шейный симметричный рефлекс, в силу напряжения (рефлекторного) сгибателей ребёнок может упасть, ударившись головой о стену.

5-е упражнение. Ребёнок лежит на животе, руки опущены вдоль туловища. Под плечи ребёнка подкладывают подушечки с песком для того, чтобы сблизить лопатки, нижние углы которых в силу имеющейся патологии располагаются по задней подмышечной линии. Затем одну из подушечек медленно удаляют, а ребёнок должен сохранить приданное ему ранее положение лопаток.

6-е упражнение. Исходное положение то же, но руки согнуты в локтевых суставах. Ребёнку предлагается переносить попеременно всю тяжесть верхней половины тела с одного предплечья на другое. Свободная рука в это время используется для захвата игрушки.

7-е упражнение. То же исходное положение, но ребёнок опирается на вытянутые, разогнутые в локтевых суставах руки, перенося тяжесть тела, таким образом, на меньшую площадь опоры - разогнутую ладонь. Методист следит за тем, чтобы был разогнут большой палец, чтобы при отрыве одной руки от поверхности, на которой лежит ребёнок, голова оставалась в правильном положении, чтобы лопатки находились в заданном положении, фиксируя разгибание плечевого пояса.

8-е упражнение. Ребёнок сидит на стуле, руки его и методиста сложены ладонь к ладони. Методист лёгкими рывками (стоя перед ребёнком) подтягивает его к себе. Задачей является удержать плечевой пояс в состоянии возможно более полного отведения назад, с лопатками, приведенными к паравертебральной линии.

9-е упражнение. Ребёнок сидит на стуле, руки разогнуты в локтевых суставах, кисти разогнуты, большой палец отведен. Опора на кисти вытянутых по бокам тела рук. Методист, стоя за спиной ребёнка, подталкивает его с тем, чтобы масса тела была направлена на одну руку, затем на вторую. Методист следит, чтобы при упоре на одну руку плечевой сустав не перемещался вверх, а угол лопатки - к задней подмышечной линии. Плечо опорной руки должно оставаться ниже уровня плеча свободной руки, лопатка должна быть плотно фиксирована по средней линии.

Примерный комплекс упражнений

для развития активных движений в кисти

1-е упражнение. Ребёнок лежит на спине, голова слегка закинута назад - рефлексзапрещающая позиция для повышения тонуса флексоров. Руки лежат вдоль тела или несколько отведены от туловища, предплечье и кисть в положении пронации.

Подведя свою ладонь под ладонь ребёнка, методист производит очень медленно пассивную супинацию кисти, помогая при необходимости массажем. Затем постепенно переходит к тренировке активного движения супинации по тому же плану.

2-е упражнение. Исходное положение лёжа на спине, руки опущены вдоль туловища, предплечье и кисть в состоянии пронации. Ребёнок поднимает руку, разгибая её в плечевом суставе и сгибая в локтевом. Методист корригирует положение лопатки ребёнка и фиксирует угол лопатки одной рукой, второй рукой он поддерживает локоть ребёнка. Задачей ребёнка является поднести руку к голове, супинировать предплечье и кисть и коснуться лба раскрытой ладонью.

3-е упражнение. Ребёнок лежит на спине, руки опущены вдоль туловища, предплечье и кисть в положении пронации. Методист сильным движением, сразу после массажа производит отведение, ротацию кнаружи и разгибание I пальца.

4-е упражнение. Если сгибательная установка кисти, особенно пальцев, велика, то первоначально производится пассивное усиление этой установки рукой методиста, обхватывающего кисть ребёнка, и дальнейшее, короткими рывками, дополнительное сгибание её к предплечью. Затем методист очень медленно, с помощью массажа, старается разогнуть кисть и пальцы и начинает пассивно супинировать кисть.

5-е упражнение. Те же упражнения производят с использованием асимметричного тонического шейного рефлекса. Голова ребёнка поворачивается в сторону.

6-е упражнение. Те же упражнения производят из исходного положения сидя, руки положены на стол в пронационной установке. Методист фиксирует в правильном положении угол лопатки и плечо ребёнка.

7-е упражнение. Те же упражнения производят лёжа и сидя, но в руку ребёнка вкладывают мяч такого размера, чтобы I палец при захвате мяча был достаточно далеко отведен от II пальца и от ладони. Если захват недостаточен, мячик прибинтовывают к ладони.

8-е упражнение. Ребёнок лежит на боку. Плечо свободной руки в положении максимального разгибания, рука разогнута в локтевом и лучезапястном суставах. Задачей ребёнка является обхват спинки кровати или специальной рейки (или спинки приставленного к кушетке стула) так, чтобы первоначально захват совершался в положении пронации, а затем - в положении супинации.

9-е упражнение. Исходное положение лёжа на спине, руки вытянуты вдоль туловища, предплечье и кисть в положении пронации. Методист сначала проделывает несколько раз пассивное движение супинации, захватив руку ребёнка своей рукой так, чтобы I палец был на ладони, а остальные четыре его пальца находились на тыле кисти ребёнка. При этом также пассивно корригируется положение всех пальцев, особенно I.

После установки кисти и пальцев в положении супинации они фиксируются в этом положении мешочками с песком на 3-5 минут для создания более отчётливой схемы положения супинированной кисти и пальцев на базе поступающей от них афферентной проприоцептивной импульсации.

10-е упражнение. То же положение сидя, что и в п. 9. Ребёнок должен поднять руку, согнуть её в локтевом суставе и прикоснуться ладонью ко рту.

11-е упражнение. Из того же исходного положения, что и в п. 9, прикоснуться ладонью к уху противоположной руке стороны головы. Например, ладонью правой руки дотронуться до левого уха.

12-е упражнение. Исходное положение стоя. Те же задачи, что и при упражнениях 9 и 10. Методист следит за положением таза и предупреждает возможные компенсаторные движения тазового и плечевого пояса.

13-е упражнение. Все указанные движения производят после раскачивания тела ребёнка в положении лёжа, затем сидя и, наконец, стоя на батуте.

14-е упражнение. Все движения производят после раскачивания на качелях, сначала в направлении вперёд-назад, затем - вправо-влево.

15-е упражнение. Упражнение с гимнастической палкой.

Одна рука ребёнка опущена вдоль тела, другая согнута под углом 90°. Четыре пальца обхватывают палку, I палец обхватывает её с противоположной стороны. Ребёнок делает вращательные движения палкой - производит попеременно супинацию и пронацию кисти.

Упражнение производят одной рукой, затем-другой.

16-е упражнение. Исходное положение сидя. Рука ребёнка лежит на столе, предплечье и кисть пронированы, все остальные пальцы также в положении разгибания, I палец отведен, разогнут.

Ребёнок должен разогнуть кисть и выпрямить пальцы под счёт " раз-два" и привести её в исходное положение.

Примерный комплекс упражнений

для освоения вертикального положения тела.

1-е упражнение. Ребёнок стоит со слегка расставленными ногами, бёдра ротированы кнаружи, стопы стоят параллельно. Методист стоит сбоку и поддерживает ребёнка за грудь и спину. Ребёнок раскачивается на стопах вперёд-назад, обучаясь перекату, переносу тела с пятки на носок и обратно. Затем производят столь же медленные толчки тела вправо-влево и обучение переноса тела с внутреннего края стоп на наружный и обратно.

2-е упражнение. Ребёнок стоит, одна его нога выдвинута вперёд, руки опущены вдоль тела. Методист, стоя сзади, производит лёгкие толчки тела ребёнка вперёд-назад, вправо-влево. Ребёнок удерживает вертикальное положение тела, перенося массу тела назад, вперёд, на правую или на левую ногу. Формируется перекат стоп.

3-е упражнение. Ребёнок стоит со слегка разведенными ногами, руки опущены. Методист, стоя сзади, придерживает ребёнка за плечи и раскачивает его в стороны. При каждом толчке ребёнок должен отвести ногу, не сгибая её в коленном суставе, в сторону, противоположную толчку, и вернуть затем тело в прежнее положение. Масса тела переносится при этом на ту ногу, которая остаётся опорной.

4-е упражнение. К полу или к специальной доске прикрепляют резиновый бинт. Стопу ребёнка подводят под бинт. Производят активное посильное тыльное сгибание стопы, которое постоянно, с помощью точечного массажа корригирует методист.

5-е упражнение. Из того же исходного положения производят наружное отведение стопы, которому оказывает сопротивление резиновый бинт.

Оба упражнения следует производить с предварительным выполнением противоположного движения: тыльное сгибание после подошвенного, наружное отведение стопы после её внутреннего приведения.

6-е упражнение. Ребёнок стоит, стопы расположены параллельно. Методист поддерживает ребёнка сзади за подмышечные впадины или туловище и быстро отклоняет верхнюю часть тела ребёнка назад, не позволяя ему сделать шаг назад для компенсации равновесия. В результате вся масса тела переносится на пятки, ребёнок ощущает эту массу, ощущает напряжение мышц, фиксирующих стопу, положение пятки.

7-е упражнение. Из того же исходного положения верхняя часть тела ребёнка толчкообразно переводится вперёд. Масса тела переносится на дистальный отдел стоп.

8-е упражнение. Из того же исходного положения методист вместе с ребёнком делает шаги вперёд-назад, в стороны, фиксируя внимание ребёнка зрительно и с помощью возникающих у него ощущений на характере опорных реакций при каждой перемене положения тела.

9-е упражнение. Ребёнок стоит, придерживаясь одной рукой за спинку стула, ноги слегка расставлены. Второй рукой он должен достать предметы, расположенные в определённой последовательности - сначала они должны лежать перед ребёнком на уровне его груди. Затем, по мере нарастания двигательных возможностей, на уровне лица, головы, выше головы. Более сложным заданием, требующим поворота головы и тела ребёнка в сторону, является задание взять предмет, расположенный сбоку и несколько сзади, и, наконец, настолько низко, что ребёнок должен наклониться или присесть, чтобы взять его.

Примерный комплекс упражнений для обучения элементам шага

1-е упражнение. Ребёнок лежит на боку (большая площадь опоры). Нога, лежащая сверху, производит сгибательные движения в тазобедренном и коленном суставах, причём положение её при различной степени выноса фиксируется на 10-12 мин. с тем, чтобы затем произвести движение большей амплитуды. Затем производят разгибание согнутой ноги, опять-таки не сразу.

2-е упражнение. В исходном положении лёжа на спине производится сгибание в тазобедренных и коленных суставах с тем, чтобы обе стопы полностью опирались о площадь опоры на столе. Затем ребёнок производит быстрое поочерёдное разгибание ног в этих суставах и последующее поочерёдное сгибание. Затем чередуется сгибание одной ноги, разгибание другой.

3-е упражнение. В исходном положении лёжа на спине ребёнку предлагают сделать мах ногой с упором подошвой стопы о стену.

4-е упражнение. Сидя на стуле, ребёнок производит по возможности максимальное разгибание одной ноги во всех суставах с тем, чтобы зафиксировать её в этом положении на 30-40 сек.

5-е упражнение. В исходном положении стоя с опорой одной рукой о шведскую стенку (или спинку стула) ребёнок производит качательное движение противоположной ногой. Масса тела целиком переносится на свободную ногу, которая в следующий момент станет опорной.

6-е упражнение. В том же исходном положении ребёнок выносит одну ногу вперёд и опирается пяткой на специально подложенную звучащую игрушку. Появление звука обусловливается только при достаточном упоре пяткой на игрушку.

7-е упражнение. Из того же исходного положения делается вынос ноги вперёд, упор на пятку. Игрушка положена так, что звук появится только при перекате стопы с пятки на дистальный её отдел и нажимание этой частью стопы на игрушку.

8-е упражнение. Ребёнок стоит в том же исходном положении, но ноги его расположены так, как при ходьбе - одна нога вынесена вперёд. Тренируется перекат стопы ноги, вынесенной вперёд, с пятки на носок, ноги, находящейся сзади - упор на носок.

Примерный комплекс упражнений

для коррекции порочных двигательных установок

у детей с превалированием лабиринтного тонического рефлекса

1-е упражнение. Качательные движения в " позе эмбриона" на спине и на боку, можно применять также расслабляющий массаж (поглаживание, валяние), приёмы потряхивания, точечный массаж и т. д.

2-е упражнение. Ребёнка устанавливают в брусьях, он опирается по возможности на всю стопу. Методист с помощью пассивных движений и точечного массажа корригирует положение позвоночника, таза, нижних конечностей. Ребёнок производит первое движение шага - мах ногой с лёгкой наружной ротацией бедра. Стопу ребёнок ставит не на пятку, а на носок. Тело ребёнка " падает вперёд, за маховой ногой" и, слабоудерживаемое опорной ногой, отклоняется в её сторону.

Методист ставит обратно ногу ребёнка (которая вновь занимает исходное положение) и делает быстрые и сильные движения приведения бедра, сгибание ноги в коленном суставе, подошвенное сгибание стопы. Бедро приводится по диагонали (коленный сустав направляется в сторону противоположного тазобедренного) с резко усугубленной внутренней ротацией.

3-е упражнение. При значительном отклонении туловища вперёд методист из того же исходного положения производит короткие, резкие наклоны туловища вперёд, затем предлагает максимально выпрямлять его.

4-е упражнение. Под стопу маховой ноги (переднюю её часть) подкладывается пищащая резиновая игрушка или просто надувная плоская подушечка, кусок рубчатой ткани, чтобы стимулировать рефлекторно перекат стопы, упор её передней части о поверхность после того, как пятка оторвётся от последней в процессе шага.

5-е упражнение. После всех описанных выше упражнений методист пассивно, стоя за спиной ребёнка, корригирует положение таза и туловища в тот момент, когда тело ребёнка полностью должно опираться на стопу маховой ноги, создавая тем самым схему правильного движения туловища, его положения в процессе развития шага.

6-е упражнение. Точечным массажем корригируют тенденцию бедра к приведению, внутренней ротации.

7-е упражнение. Внимание ребёнка фиксируют на отражаемом в зеркале, перед которым располагают брусья, правильном положении конечностей и стимулируют всеми доступными для ребёнка способами возможность его собственной оптико-кинестетической коррекции всех патологических сторон элемента маха.

8-е упражнение. На то место, куда должна опуститься нога ребёнка, проделывающая задний толчок, подкладываются та же подушечка, игрушка, шершавая ткань. Методист корригирует положение ноги при её внутренней ротации, приведение бедра т. д. теми же приёмами, что и в упражнении №2. Ребёнок должен освоить сильный толчок только дистальным отделом стопы.

9-е упражнение. Методист следит за головой, слегка варьируя её положение и подыскивая такое, при котором сгибательный тонус в нижних конечностях окажется наименьшим.

10-е упражнение. Методист становится за спиной ребёнка, стоящего с опущенными руками. Четырьмя пальцами методист обхватывает плечевые суставы ребёнка, первые пальцы методиста располагаются на лопатках ребёнка в нижнем их отделе. Сильным движением методист отводит плечи ребёнка назад и слегка вниз и удерживает их в этом положении. Ребёнок производит маховые движения сначала одной, затем другой ногой.

11-е упражнение. При том же исходном положении ребёнка методист, стоящий сзади и удерживающий ребёнка так, как было указано выше, своими ногами регулирует амплитуду и силу движения каждой ноги ребёнка, производя шаговые движения одновременно с ним.

Ребёнок должен продолжать обучение ходьбе в брусьях до тех пор, пока не будет отработана максимально возможная для него коррекция шага и правильное расположение оси центра тяжести тела.

12-е упражнение. Исходное положение ребёнка стоя. Методист стоит сбоку, поддерживая одной рукой ребёнка за плечи, другой рукой, обхватив его подбородок. Он поворачивает голову ребёнка в сторону и в ту же сторону другой рукой выдвигает одноименную половину плечевого пояса. Ребёнок производит в этот момент мах одноименной же ногой, установив её на пятку с последующим перекатом стопы.

Затем производится вращательное движение головы и плечевого пояса в другую сторону, тяжесть тела переносится при этом на выдвинутую вперёд ногу, а затем сразу же выдвигается нога на той стороне, куда были повёрнуты голова и надплечье.

13-е упражнение. Особенно большое внимание следует уделять положению головы ребёнка. Проводят следующие упражнения: ребёнок стоит, опираясь одной или двумя руками о спинку стула, расположенного перед ним. Методист стоит сбоку. Одной рукой он придерживает ребёнка под грудь, второй - наклоняет его голову к груди. Из того же исходного положения методист отклоняет голову ребёнка назад.

14-е упражнение. Из того же исходного положения методист начинает раскачивать тело ребёнка вперёд - назад или вправо - влево. Это может вызвать снижение спастичности мышц туловища и нижних конечностей, и шаговые движения будут совершаться более легко.

15-е упражнение. Из исходного положения ребёнка стоя, с несколько расставленными (в случае надобности - пассивно) ногами, методист, придерживая ребёнка за спину одной рукой, сгибает вторую ногу ребёнка в коленном и тазобедренном суставах с резким приведением согнутого бедра внутрь. После этого ребёнку предлагают проделать мах этой ногой и опустить её на пятку. Методист пассивно создаёт схему движения туловища при шаге - выдвигает соответствующее плечо вперёд одновременно с маховым движением ноги.

16-е упражнение. Ребёнок стоит в том же исходном положении. Методист, стоя сзади и придерживая ребёнка одной рукой за плечо, захватывает его голень и сгибает ногу в коленном и разгибает в тазобедренном суставе. После неоднократных повторений ребёнок делает это активно в процессе освоения и коррекции движения шага.

17-е упражнение. Методист отрабатывает ту амплитуду движения в тазобедренном и коленном суставах, которая необходима для процесса шагания.

18-е упражнение. Упражнения с пищащей игрушкой, аналогичное упражнению 5.

Примерный комплекс упражнений

для детей с гиперкинетической формой ДЦП

Упражнения для верхних конечностей

Исходное положение - лёжа на спине, голова в среднем положении, одна рука и ноги фиксированы при помощи мешков с песком или перекидных грузов. Свободная рука согнута в локтевом суставе, предплечье фиксируется рукой методиста до того момента, пока не затихнут непроизвольные движения: а) методист потряхивает кистью больного, захватив своей рукой предплечье; б) методист производит пассивные движения разгибания, отведения, приведения в лучезапястном суставе, чередуя их с потряхиванием; в) постепенно пассивные движения сменяются пассивно-активными, последние постоянно корригируются методистом; г) вновь производится потряхивание и укладка предплечья в среднее положение.

Исходное положение - лёжа на животе, голова в среднем положении. Руки разведены в стороны, предплечья спущены с кушетки, под туловище положена подушка, ноги и таз фиксированы мешками с пеком или грузами; а) методист одной рукой фиксирует плечо больного до ослабления или исчезновения непроизвольных движений; б) производится пассивное раскачивание и потряхивание предплечья; в) производятся пассивные и пассивно-активные движения в локтевом суставе (сгибание, разгибание, круговые движения, супинация, пронация и др. ) с применением стимуляции и при условии постоянной коррекции.

Упражнения для нижних конечностей

Исходное положение - лёжа на спине, голова в среднем положении. Руки фиксированы, ноги согнуты во всех суставах, бёдра приведены к животу. Методист захватывает руками верхние трети голеней по их передней поверхности: а) максимальное приведение бёдер, можно поочерёдное, затем одновременное и снова поочерёдное; б) сразу после этого отведение ног в тазобедренных суставах с постепенным увеличением амплитуды движений; в) круговые движения в тазобедренных суставах, сочетание круговых движений с разгибанием ног; г) исходное положение - на животе. С помощью глубокого массажа стимулируется сокращение ягодичных мышц с привлечением внимания больного на ноге, разогнутой и пассивно удерживаемой в этом положении методистом. Затем фиксация внимания на ощущениях сокращающихся мышц, удерживаемых ногу в этом положении, и на ощущении от их расслабления, при падении ноги на мягкую подстилку.

Известно, что сопротивление, оказываемое движениям больного, страдающего гиперкинезами, способствует освоению им и выполнению произвольных движений. Для этого можно предложить ряд вариантов упражнений: а) пассивные движения поворота головы, её наклоны в стороны без сопротивления; б) то же пассивно-активно; в) то же - движение головы с сопротивлением.

Приложение 3

12 Следующая ⇒