F. DODATKOWE INFORMACJE. G. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU. H. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

F. DODATKOWE INFORMACJE

1. Seria i numer posiadanej Karty Polaka:

2. Organ wydają cy:

3. Data wydania

Karty Polaka:

rok miesią c dzień

4. Data waż noś ci

Karty Polaka:

rok miesią c dzień

G. ZAŁ Ą CZNIKI DO WNIOSKU

……………………………………………………………………………………………………………

H. OŚ WIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Ja niż ej podpisany (podpisana) oś wiadczam, iż wnoszę o przyznanie ś wiadczenia pienię ż nego

w zwią zku ze zł oż eniem w dniu …………………… do Wojewody …………………………

wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt stał y na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z uwagi na posiadaną Kartę Polaka.

Oś wiadczam, ż e nie został em (został am) obję ty (obję ta) przedmiotowym ś wiadczeniem pienię ż nym jako czł onek rodziny osoby, któ ra zł oż ył a wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stał y na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z uwagi na posiadaną Kartę Polaka.

Oś wiadczam, ż e jest mi znana treś ć art. 233 i art. 270 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137, z pó ź n. zm. ) przewidują cych odpowiedzialnoś ć karną za skł adanie fał szywych zeznań oraz posł ugiwanie się fał szywymi dokumentami. 1)

……………………………………….. …………………………………………

(data i miejsce zł oż enia oś wiadczenia) (podpis wnioskodawcy)

POUCZENIE:

1. Wniosek należ y wypeł nić w ję zyku polskim.

2. W przypadku skł adania wniosku w postaci papierowej, wniosek należ y wypeł nić czytelnie pismem

maszynowym, komputerowo lub odrę cznie drukowanymi literami.

3. Należ y wypeł nić wszystkie wymagane rubryki.

4. W przypadku wypeł nienia czę ś ci E wniosku, w rubryce: „Podstawa obję cia ś wiadczeniem pienię ż nym” należ y wpisać odpowiednio: mał ż onek, có rka wnioskodawcy, syn wnioskodawcy, có rka mał ż onka, syn mał ż onka oraz doł ą czyć do wniosku dokumenty potwierdzają ce uprawnienie czł onkó w rodziny do obję cia ś wiadczeniem pienię ż nym (np. aktualne odpisy aktó w stanu cywilnego wskazują ce na zawarcie zwią zku mał ż eń skiego z wnioskodawcą lub okreś lają ce stopień pokrewień stwa, potwierdzenie zamieszkania razem z wnioskodawcą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, kserokopie zapisanych stron paszportu, zawierają cych m. in. imię i nazwisko czł onka rodziny, wizy, stampile, adnotacje, potwierdzenie przekroczenia granicy Rzeczypospolitej Polskiej, itp. ).

_______________________________

1) Art. 233. § 1. Kto, skł adają c zeznanie mają ce sł uż yć za dowó d w postę powaniu są dowym lub w innym postę powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

podlega karze pozbawienia wolnoś ci od 6 miesię cy do lat 8.

§ 1a. Jeż eli sprawca czynu okreś lonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed

odpowiedzialnoś cią karną groż ą cą jemu samemu lub jego najbliż szym, podlega karze pozbawienia wolnoś ci od 3 miesię cy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialnoś ci jest, aby przyjmują cy zeznanie, dział ają c w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznają cego o odpowiedzialnoś ci karnej za fał szywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn okreś lony w § 1a, kto skł ada fał szywe zeznanie, nie wiedzą c o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegł y, rzeczoznawca lub tł umacz, przedstawia fał szywą opinię, ekspertyzę lub tł umaczenie mają ce sł uż yć za dowó d w postę powaniu okreś lonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolnoś ci od roku do lat 10.

§ 4a. Jeż eli sprawca czynu okreś lonego w § 4 dział a nieumyś lnie, naraż ają c na istotną szkodę interes

publiczny, podlega karze pozbawienia wolnoś ci do lat 3.

§ 5. Są d moż e zastosować nadzwyczajne zł agodzenie kary, a nawet odstą pić od jej wymierzenia, jeż eli:

1) fał szywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tł umaczenie dotyczy okolicznoś ci niemogą cych mieć wpł ywu na rozstrzygnię cie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fał szywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tł umaczenie, zanim nastą pi, chociaż by nieprawomocne, rozstrzygnię cie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, któ ra skł ada fał szywe oś wiadczenie, jeż eli przepis ustawy przewiduje moż liwoś ć odebrania oś wiadczenia pod rygorem odpowiedzialnoś ci karnej.

Art. 270. § 1. Kto, w celu uż ycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego uż ywa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoś ci albo pozbawienia wolnoś ci od 3 miesię cy do lat 5.

§ 2. Tej samej karze podlega, kto wypeł nia blankiet, opatrzony cudzym podpisem, niezgodnie z wolą

podpisanego i na jego szkodę albo takiego dokumentu uż ywa.

§ 2a. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoś ci albo pozbawienia wolnoś ci do lat 2.

§ 3. Kto czyni przygotowania do przestę pstwa okreś lonego w § 1, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoś ci albo pozbawienia wolnoś ci do lat 2.

⇐ Предыдущая 1 23