Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5.

WNIOSEK O PRZYZNANIE Ś WIADCZENIA PIENIĘ Ż NEGO NA CZĘ Ś CIOWE POKRYCIE KOSZTÓ W ZAGOSPODAROWANIA I BIEŻ Ą CEGO UTRZYMANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ POSIADACZOWI KARTY POLAKA, KTÓ RY ZŁ OŻ YŁ WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁ Y Z POWOŁ ANIEM SIĘ NA OKOLICZNOŚ Ć, O KTÓ REJ MOWA W ART. 195 UST. 1 PKT 9 USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013r. O CUDZOZIEMCACH (DZ. U. z 2016 R. POZ. 1990, 1948 i 2066)

Przed wypeł nieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5.

…………………………………. ………. …………………………………………………………..

(oznaczenie podmiotu przyjmują cego

wniosek)

dzień miesią c rok

(miejsce i data zł oż enia wniosku)

□ - pierwszy wniosek

□ - kolejny wniosek

Do ………………………………………………………………………………………………………

(nazwa organu, do któ rego skł adany jest wniosek)

A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko:

2. Nazwisko rodowe:

3. Nazwisko poprzednie:

4. Imię (imiona):

5. Data urodzenia:

rok miesią c dzień

6. Pł eć:

wpisać M – dla mę ż czyzny; K – dla kobiety

7. Miejsce urodzenia:

8. Kraj urodzenia:

9. Obywatelstwo:

B. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA ZA GRANICĄ

1. Kraj:

2. Miasto:

3. Ulica:

4. Nr domu:

5. Nr lokalu:

6. Kod pocztowy:

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Wojewó dztwo:

2. Powiat:

3. Miasto:

4. Ulica:

5. Nr domu:

6. Nr lokalu:

7. Kod pocztowy:

8. Nr telefonu:

9. Adres e-mail:

D. ADRES MIEJSCA ZAMIERZONEGO OSIEDLENIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Wojewó dztwo:

2. Powiat:

3. Miasto:

4. Ulica:

5. Nr domu:

6. Nr lokalu:

7. Kod pocztowy:

E. CZŁ ONKOWIE NAJBLIŻ SZEJ RODZINY PRZEBYWAJĄ CY Z WNIOSKODAWCĄ

NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

(wypeł nić, jeż eli wniosek obejmuje czł onkó w najbliż szej rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 8c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 wrześ nia 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2014 r. poz. 1187, z pó ź n. zm. ), tj. wspó ł mał ż onka lub mał oletnie dzieci pozostają ce pod wł adzą rodzicielską wnioskodawcy lub jego mał ż onka)

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Podstawa obję cia ś wiadczeniem pienię ż nym	Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒